中晚期胰腺癌致梗阻性黄疸姑息性手术治疗疗效分析
2013-04-07唐瑞峰马艳鹏吴剑飞
黄 亮，唐瑞峰，马艳鹏，吴剑飞，孙 建
（河北医科大学第四医院肝胆外科，河北石家庄050011）
·临床研究·
中晚期胰腺癌致梗阻性黄疸姑息性手术治疗疗效分析
黄 亮，唐瑞峰*，马艳鹏，吴剑飞，孙 建
（河北医科大学第四医院肝胆外科，河北石家庄050011）
胰腺肿瘤；黄疸，梗阻性；姑息疗法
胰腺癌是一种常见的恶性程度很高的消化道肿瘤，被称为“癌中之王”，5年生存率不足5%［1］。由于胰腺癌起病隐匿，早期无特异性症状，明确诊断时，80%以上患者已处于中晚期，失去根治性手术机会［2］。黄疸为胰腺癌常见临床症状之一，而恶性梗阻性黄疸不予治疗，自然生存期仅1～2个月［3］。但经姑息性减黄手术治疗后，可明显缓解症状，提高患者生存质量和延长生命。目前有多种姑息性减黄手术应用于临床，但采用何种手术方式最佳，还没有统一的意见。2007年1月—2012年1月我院行姑息性手术治疗中晚期胰腺癌致梗阻性黄疸患者67例，
现将治疗效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组67例，男性48例，女性19例，男女比例2.6∶1。年龄43～81岁，平均59.9岁。除
1例患者因上腹胀痛不适入院，在住院期间出现黄疸外，其余患者均以黄疸表现入院。伴腹痛33例（49.2%），体质量下降23例（34.3%），腹胀21例（31.3%），恶心、呕吐8例（11.9%）。19例并发糖尿病，血糖控制后行姑息性手术。4例术前行经皮经肝穿刺胆道引流术减黄治疗。
1.2 观察指标：①术后胆红素消退情况，1周黄疸消退率即术前总胆红素（total bilirubin，TBIL）减去术后1周时TBIL占术前TBIL百分比；②术后并发症；③术后住院时间；④住院病死率。
1.3 手术方式：1组19例行胆囊空肠Roux-en-Y吻合术；2组26例行胆（肝）总管空肠Roux-en-Y吻合术；3组5例行胆囊空肠吻合联合预防性胃空肠吻合术；4组17例行胆（肝）总管空肠吻合联合胃空肠吻合术。
1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，分别采用单因素方差分析和 q检验；计数资料以百分率表示，采用Fisher's检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 胆红素消退情况：1组术前TBIL平均值为（209±126）μmol/L，术后1周时为（67±53）μmol/L，1周黄疸消退率为68.4%。2组术前TBIL平均值
为（191±103）μmol/L，术后1周时为（66±57）μmol/L，1周黄疸消退率为65.6%。2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 并发症：1组出现并发症3例，其中消化道出血1例，肺部感染1例，胃肠排空延迟1例，并发症发生率为15.8%。2组发生并发症1例，为肺部感染，并发症发生率为3.8%。3组2例发生并发症，其中消化道出血1例，胃肠排空延迟1例，并发症发生率为40.0%。4组共出现并发症3例，均为消化道出血，并发症发生率为17.6%。4组并发症比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有并发症经积极非手术治疗后好转。
2.3 术后住院时间：4组术后平均住院时间分别为（11.0±3.3）、（11.4±2.5）、（13.8±2.5）、（12.9± 3.8）d，其差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.4 住院病死率：4个手术组均无住院死亡患者。
3 讨 论
胰腺癌是恶性程度很高的消化道恶性肿瘤，起病隐匿，缺乏早期特异性症状，很难早期发现、早期诊断和及时手术治疗。明确诊断时，不足15%患者可行根治性手术治疗，姑息性手术治疗是改善患者生活质量及延长寿命的重要方法。
3.1 姑息性胆道引流术：总体分为外引流术和内引流术2类。外引流术包括经皮经肝穿刺胆管引流术、经皮胆囊穿刺外引流术等。此类术式有创伤小、恢复快、减黄效果确切等优点，但患者需在有生之年携带外引流管，患者难以接受；大量胆汁丢失，易造成严重水、电解质紊乱；且胆汁不能引入肠道，失去了其重要的生理作用。故外引流术不作为最终选择。内引流术包括胆囊空肠Roux-en-Y吻合术、胆（肝）总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆道十二指肠吻合术、腹腔镜胆道空肠Roux-en-Y吻合术等。其中胆囊空肠 Roux-en-Y吻合术和胆（肝）总管空肠Roux-en-Y吻合术为最常用2种术式。
3.1.1 胆囊空肠Roux-en-Y吻合术：从技术上讲该种术式操作简单，易被基层医院及年轻医师掌握，而且创伤小，手术时间短，减黄效果满意。本研究19例患者行胆囊空肠吻合术，术后1周黄疸消退率为68.4%，效果明显，说明该术式是简单、实用、可行的。但有一定的缺陷，胆囊管为一狭长的管道，易堵塞，且约10%胆囊管与肝总管汇合位置低，易被快速生长的胰腺肿瘤侵犯致胆囊管梗阻，故术后黄疸再发率高，长期减黄效果不理想。李焱宁等［4］回顾性分析中晚期胰腺癌患者206例临床资料显示，胆囊空肠吻合术后梗阻性黄疸复发率高达57%。但有学者［5］报道只要术中保证胆囊管通畅，其在胆总管开口距离肿瘤2～3cm以上，则胆囊空肠Roux-en-Y吻合术可取得满意的减黄效果。
3.1.2 胆（肝）总管空肠Roux-en-Y吻合术：本术式胆肠吻合口位置高，距离肿瘤远，且依靠管径增粗的胆（肝）总管引流胆汁，而非细长易堵的胆囊管。因此，理论上本术式比胆囊空肠吻合术减黄效果好，术后黄疸复发率低。但本术式也有不足之处，胆（肝）总管位置深，胆管空肠吻合技术要求高，创伤较大，并发症发生率可能增加。本研究显示，胆管空肠吻合手术难度确实比胆囊空肠吻合术大，但胆（肝）总管空肠吻合术后并发症发生率及术后住院时间与胆囊空肠吻合术组相比，差异无统计学意义。有文献［4］回顾性研究比较这2种内引流术疗效，结果显示，胆囊空肠吻合术黄疸或胆管炎复发率为57%，胆（肝）总管空肠吻合术为7.1%，差异有统计学意义。因此，在手术技术、条件允许时，首选本术式。
3.2 预防性胃空肠吻合术必要性探讨：中晚期胰腺癌致梗阻性黄疸患者行胆道空肠吻合术时，是否需要行预防性胃肠吻合术还存在诸多争议。胰头被十二指肠包绕，解剖关系密切，即使行胆肠转流术时未见十二指肠阻塞，但病程进展过程中高侵袭性肿瘤能由外压迫或腔内生长引起十二指肠阻塞。有文献报道行姑息性减黄手术时，同时伴十二指肠阻塞胰腺癌患者仅约5%［6］，但最终出现十二指肠梗阻的患者高达41.4%［7］。因此，行预防性胃空肠吻合在预防胃流出道梗阻方面有重要意义。但是，行预防性胃空肠吻合术不仅增加手术复杂性，还增加吻合口瘘、溃疡及出血等并发症的发生风险，故不支持行预防性胃空肠吻合。然而，本研究发现胆道空肠Roux-en-Y吻合联合预防性胃空肠吻合术与单纯胆道空肠Roux-en-Y吻合术比较，患者并发症、病死率及住院时间差异均无统计学意义。说明行胆道空肠转流时加做胃空肠吻合并不增加手术风险。但本研究样本量太小，是否应常规行预防性胃空肠吻合，还需要大样本临床研究证实。徐威等［8］回顾性分析37例进展期胰头癌患者，结果显示中晚期胰腺癌患者行胆肠转流术联合胃空肠吻合术，不仅不增加术后并发症及病死率，而且可以明显降低术后十二指肠梗阻风险。
综上所述，胆（肝）总管空肠吻合术较胆囊空肠吻合术有优势，预防性胃空肠吻合在保证患者术后终身营养通道有重要意义，但应依据患者具体情况
制定个体化手术方案。
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（本文编辑：赵丽洁）
R735.9
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1007-3205（2013）03-0353-03
2012-06-05；
2012-07-05
黄亮（1987-），男，湖北荆州人，河北医科大学第四医院医学硕士研究生，从事胰腺癌诊治研究。
*通讯作者。E-mail：tangruifeng@163.com
10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.043
