神经纤维瘤病1型合并胶质细胞增生症1例报告

杨依航，杨永晓，贾清和，台吉昌，宋 涛

(1山东大学，济南250012;2日照市莒县中医院;3嘉祥县人民医院;4陵县人民医院;5山东省立医院)

患者男，13岁，因“头晕4 a，癫痫发作2 a，脾气暴躁等性格改变3个月、加重1个月”入院。患者于4 a前无明显诱因出现头晕，在当地医院检查后以“脑炎”收入院，期间行抗炎及对症治疗，症状减轻后出院，其后仍有阵发性头晕，未行特殊治疗。2 a前无明显诱因出现无规律癫痫小发作，每次持续时间不超过2 min，于某省级三甲医院行头颅MR检查，示右侧枕叶、顶叶、双侧苍白球、脑干及双侧小脑半球内片状或点片状等或略短T1信号，长T2信号，T2液体衰减反转恢复系列(FLAIR)呈高信号(与4 a前MR片比较变化不明显)，结合病史及体表咖啡斑认为符合神经纤维瘤病1型(NF)早期改变;右枕叶胶质瘤不能除外。3个月前患者出现脾气暴躁等性格改变，近1个月加重。于2013年7月18日到山东省立医院就诊，门诊以“颅内占位”收入院。查体:全身多处可见牛奶咖啡斑(该患者母亲面部及腰腹部也可见多处牛奶咖啡斑，且口周可见神经纤维瘤)，血压112/57 mmHg，神志清，精神可，回答切题，头颅无畸形，双眼视力粗侧无缺损，双瞳孔等大等圆(直径3 mm)、光反应灵敏，颈软，四肢无畸形，肌力、肌张力不高，双侧巴氏征阴性。颅脑MR示颅内多发异常信号影:右侧枕叶、顶叶、双侧苍白球、脑干及双侧小脑半球内见片状或点片状等或略短T1信号，长T2信号，T2FLAIR呈高信号;脑胶质细胞增生在T1病灶边界显示欠清，T2及FLAIR病灶呈高信号、边界显示清楚，其中FLAIR像优于T2，所有病灶信号均匀、未见坏死灶或囊变区、直径未见增大，灶周水肿不明显。氢质子磁共振波谱分析(1HMRS)显示胆碱(Cho)峰升高氮—乙酰门冬氨酸(NAA)峰减低，Cho/肌酸(Cr)升高和NAA/Cho降低幅度均未达恶性肿瘤标准［1］。初步诊断NF1合并胶质细胞增生症。行开颅活检术，术中经快速病理检查显示脑组织伴灶状坏死及胶质细胞增生，证实术前诊断、排除肿瘤。术后患者神志清、双侧瞳孔等大等圆，给予止血、营养脑神经、抗癫痫、营养支持和脱水药物治疗，住院15 d症状好转出院。

讨论:NF是由于基因缺陷导致神经嵴细胞发育异常引起多系统损害的常染色体显性遗传病。根据临床表现和基因定位可将 NF分为1型和2型(NF2)，基因分别位于染色体17q11．2和22q。NF1发病率约为1/3 500，临床表现包括神经纤维瘤、牛奶咖啡斑和Lisch结节(虹膜黑色素错构瘤)等，其诊断标准为符合以下2项或2项以上:①牛奶咖啡斑≥6个;②≥2个任何类形的神经纤维瘤，≥1个丛性神经细胞瘤;③腋窝或腹股沟雀斑;④视神经胶质瘤;⑤≥2个Lisch结节;⑥特征性骨损害，如蝶骨发育不良、长骨皮质变薄或假性关节炎;⑦一级亲属(父母、子女和兄弟姐妹)患NF1。近年来的MRI检查发现，NF最常见的异常表现是脑实质异常T2WI高信号(T2H)，也称之为未定性的高信号(UBOs)。出现T2H的NF1有文献称为错构瘤样1型神经纤维瘤病变(HL1)。异常T2H存在于43%～93%的NF1患者中，最常见的部位是苍白球、脑干和丘脑，病变并非真正的肿瘤，可能是局灶性畸形细胞增生或胶质细胞增生所致［2］。

颅内胶质细胞增生症是少见的颅内良性病变，是中枢神系统对各种损害因子所致损害的修复反应，主要从以下几点与胶质瘤相鉴别:①脑组织损害病史。②病灶位于白质或白质深部，一侧单发多见。③MRI检查示病灶信号较均匀，尤以 T2WI和FLAIR显示清晰;无强化或轻微条状强化;病灶无占位效应，灶周无水肿。Tenmirgs等收集了近十年来文献报道的脑胶质细胞增生症共160例，结果表明，在最常见症状中头痛占73% 、视乳头水肿及呕吐占34%、癫痫占38%、肢体感觉及运动障碍占58%，常见病变部位分别为大脑半球76%、小脑19%、脑干5%，常累及多个脑叶;发病年龄以儿童和青年多见。而颅脑胶质瘤患者中90%有颅内压增高的症状，临床主要表现为头痛、恶心、呕吐及视力障碍等，亦可有癫痫、眩晕、外展神经麻痹及行为和性格改变等，其症状进展与肿瘤的部位、恶性程度、生长速度及患者年龄有关。本例出现癫痫、头晕和性格改变的症状，且影像学检查显示病变累及多个脑叶，即同时有胶质细胞增生症及胶质瘤的表现。提示颅内胶质细胞增生症难以与颅脑胶质细胞瘤相鉴别，需做进一步鉴别诊断。

本例颅脑MR示颅内多发异常信号影，但仅根据MR显像上的异同来鉴别颅内胶质细胞增生症和胶质瘤仍较为棘手。1H-MRS则可进一步对两者进行鉴别诊断。1H-MRS是目前惟一能评价人体器官代谢生物化学变化及化合物定量的无创性研究方法。1H-MRS检测到的人脑神经化合物主要有NAA、胆碱 Cho、Cr、乳酸(lactate，Lac)和脂质(Lip)，其在1H-MRs谱线上的化学位移位置分别是2．0、3．2、3．0和3．9、1．3 及0．9 ～1．3。NAA 是神经元及其轴突的标志物，其降低与神经元破坏或神经轴突损伤有关;Cho和Cho/Cr随胶质瘤恶性程度的增高而增高，Cho/Cr比Cho更敏感;NAA/Cho随胶质瘤恶性程度增高而下降，可做为正常神经组织破坏和肿瘤细胞增殖的综合指标。本例1H-MRs显示Cho/Cr升高和NAA/Cho降低幅度均未达恶性肿瘤标准［1］。术前综合分析患者病史、临床表现和影像学检查，鉴于病变位于右顶枕叶，神经血管密集，与纵裂、矢状窦、丘脑、基底节区、大脑后动脉、视觉中枢、小脑等重要结构关系密切，故行取活检术，并根据术中快速病理检查结果排除肿瘤、结束手术，经术后对症、营养脑神经等综合治疗后症状好转出院。

总之，NF1临床上主要表现为皮肤牛奶咖啡斑、多发性皮肤软纤维瘤，可累及多个器官和系统如眼、骨骼、血管、内分泌系统、中枢及外周神经系统，并可伴有智力发育障碍、先天性发育不良及恶性肿瘤，亦可伴发良性病变如颅内胶质细胞增生。颅内胶质细胞增生症是少见的颅内良性病变，是中枢神系统对各种损害因子所致损害的修复反应，其临床表现及影像学检查与胶质瘤类似，对于功能区症状轻微或临床表现仅为癫痫发作、病灶大小多年未见增大、CT提示低密度灶且中线结构无明显移位者，可予抗癫痫药物等保守治疗;手术探查应慎重，以免对神经造成严重损害，病变性质不明而又难以与胶质瘤鉴别时，可行立体定向活检明确诊断，以免延误手术时机;对于颅内压增高、症状明显者宜采用手术治疗，尤其是位于非功能区的病变。术后病理检查为胶质细胞增生且主要为星形胶质细胞增生者，可视为胶质细胞增生晚期(较易演变为胶质细胞瘤)，应注意与胶质细胞瘤鉴别，定期行头颅CT和MRI复查，以期最后确定其性质，并采取积极有效的治疗。

［1］吴越，张雪林．二维质子磁共振波谱分析在评价颅内胶质瘤中的应用［D］．广州:第一军医大学，2007．

［2］付琳，王振常，李静，等．神经纤维瘤病1型患者脑实质T2WI高信号的临床意义［J］．磁共振成像，2012，3(5):331-335．