当代名老中医治疗2型糖尿病的治法探析＊

2013-04-07陈莞苏吴玉江南京中医药大学第一临床医学院南京210046

陕西中医 2013年7期

朱英陈莞苏吴玉江叶放南京中医药大学第一临床医学院（南京210046）

糖尿病属中医“消渴”范畴，历代医家多以上消、中消、下消“三消”立论，论其治法，多把上消清肺润燥、中消清胃泻火、下消滋肾降火立为常法。随着现代医学对糖尿病认识的逐步深入，基于“病证结合”思维模式，当代诸多中医名家既遵古而不泥古，临证善于古方新用，或自拟验方，或参照西医理化指标或参照中药药理作用拟定方药，或恢复气机升降，或补益肺脾肾不足之气，或清热，或化湿，或化瘀等多法治疗，补充了中医常规治法之不足，突破了传统中医“阴虚燥热”的病机认识，拓宽了糖尿病的治疗思路，丰富了许多有效治疗方药，提高了糖尿病临床疗效。本文总结近代名老中医辨治糖尿病常用治法，供同道参考。

1 疏达气机，以畅津血从无形之气到有形之痰瘀是许多疾病的共同特征。2型糖尿病本乃代谢性疾病，表现为糖、脂代谢失常，其形成机制多是各种致病因素作用于机体，导致气化失常从而引起气机阻滞，而致气血津液的流变障碍，精微物质不归正化而成痰、湿、浊等病理产物滞留于体内，影响脏腑功能，而脏腑功能紊乱，脾胃升降失调、肝气疏泄失常、肾阳不足，三焦失常也必然能引起气化的异常，导致糖尿病。如《内经》云：“味归形，形归气，气归精，精归化，化生精，气生形，精化为气者，是养生以尽天年，全恃气化也”，提出了气化与气、血、精、液间的转化密切相关。而升降出入是气化的基本形式，“非出入，无以生长壮老矣，非升降，无以生长化收藏”。当代诸多中医名家常从宣通三焦、益气温阳、辛开苦降等法，恢复肝脾肾等脏腑气机升降来论治糖尿病。

1.1 宣通三焦，以复气化《素问·灵兰秘典》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故膀胱主藏，三焦主出，为行水之道。丁学屏［1］认为甘美多肥，酒醪醴酿成湿热，痹阻三焦，气化失宣，水液不能上承，饮食不为肌肤，小溲不别清浊，消证乃成。故其用清热渗湿汤、鹿含白术泽泻汤复合（黄连、苍术、鹿衔草、泽泻、土茯苓、菝葜、黄柏、知母、茯苓、冬葵子、地肤子等），辛苦芳淡、上下分消，清化湿热、宣通三焦，以复气化。

1.2 益气温阳，以重气化肾为先天之本，肾气虚衰，气化失职，气不化则津不行，津不上达则渴不止；脾为后天之本，脾气虚弱，运化失职，精微不布则机体失养，胃代偿性加倍受纳则多食善饥；脾肾不足，中气不升，固摄失职，精微下泄则尿糖增多。刘启庭［2］认为糖尿病病机虽复杂，关键在于气化功能失职，责之脏腑，则为脾肾气虚。故用黄芪、人参、白术、山药、茯苓、黄精等以益气，蚕茧、紫河车、鹿茸、鹿角胶、沙苑子、冬虫夏草、海狗肾等温肾阳，助气机运化，气化正常，则不滋阴而阴自充，不生津而津自回。

1.3 辛开苦降，以利气化情志因素是糖尿病发展过程中不可忽视的因素。《冯氏锦囊密录》中言：“七情偏胜，五脏失和，则偏害之病生矣。”情志因素导致脏腑气化失常肝气郁结，失于疏泄而脾失健运，升降失常，气化不畅则气机郁滞，郁久则化火，聚湿生痰。仝小林［3］从代谢综合征的角度认为糖尿病病机的根本乃气机和运化，肝脾郁滞为核心，脾胃是气机升降的枢纽，主运化，故而用小柴胡汤寒湿并用，升降协调，疏少阳瘀滞，消胸腹蕴热，调达上下，宣通内外，和畅气机。

2 补肺脾肾之气，以复其本糖尿病的临床表现，以口渴、多饮、多食、多尿、乏力等为其特点，一般多从燥热论治，然除滋阴清热外，补气之法亦不可忽视，盖津亏不能化气，气虚不能生津，而脾胃为气之枢纽，肺为气之主，肾为气之根，故当代中医名家多以气阴双补，重视调补肺脾肾之气以治之。

2.1 益气养阴，须顾脾气《内经》曰：“饮入于胃，游益精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”祝谌予［4］明确提出了“脾胃虚弱，气阴两虚”的病机理论，其益气养阴法则多用增液汤合生脉散加玉锁丹加苍术、人参、黄芪、山药。程益春［5］认为“脾虚”是消渴病重要的病理基础，当以益气健脾为主，并辅以滋阴清热为治法，自创“健脾降糖饮”（生黄芪、天花粉、黄连、山茱萸、枸杞子、丹参、葛根、黄精、白术、山药、鸡内金、佩兰），施今墨认为滋肾阴以降妄炎之火，补脾气以助运化之功，使水升火降，中焦建运，气复阴回，糖代谢即可复常，多用增液汤合生脉饮加黄芪、山药、苍术、玄参。

2.2 益气养阴，首顾肺气糖尿病每多见饮一溲二之症。肺气不足，失其宣肃，营养物质上不养己（肺），下不达众（其它脏腑），致水与液下趋从小便排泄，从而形成消渴之多饮多尿。张琪［6］亦认为肺主气，为水之上源，燥热耗伤肺金，必然气阴亏耗，当以清热润肠，益气养阴治疗，自拟益气滋阴方（生地、花粉、知母、麦冬、玄参、西洋参、黄连、黄芪等）。

2.3 益气养阴，当顾肾气《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”其针对肾气亏虚的病机，以肾气丸治疗下消。《圣济总录》指出：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”关幼波［7］亦认为消渴多由过食肥甘，七情郁火或因素体阴亏，内热由生，肾精被耗所致，日久气阴两伤，肾气不固，从而可见多饮而烦渴不解，多食反而消瘦，多尿而味甘，阴精外泄，方用生黄芪、淫羊藿、白芍、生甘草、乌梅、葛根。

3 清燥湿瘀郁之热，以治其标糖尿病多见咽燥、口干、欲饮、口苦、口中黏腻、大便干结、舌苔黄腻难化等热象。《素问·奇病论篇》中曰：“有病口甘者，……名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”疾病过程中，既可见湿热、燥热、瘀热，又可见气机不畅而成郁热，阳明热盛之结热，因而治疗糖尿病在益气养阴补虚的同时亦要重视多法清热。

3.1 “三热”同清糖尿病患者多有饮食不节、形体肥胖而表现为湿热者，或有素体亏虚、房事过度而水亏火旺，情志失调、肝郁化火而燥热内生、形体消瘦者；湿热、燥热郁结日久，煎熬津血，血液粘滞，瘀郁化热而生瘀热。故而周仲瑛［8］提倡同清“三热”，以桑白皮、地骨皮、天花粉、知母清热润燥，黄连、藿香、佩兰、炒苍术清中燥湿，鬼箭羽、水蛭、泽兰、玄参凉血活血以清瘀热。

3.2 开郁清热消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成”。在消渴病的前期，往往有一个郁的病机，或为气郁，或为血郁，或为热郁，或在中焦脾胃，或因肝气之郁，而郁久必化热。仝小林认为糖尿病发展历程中，早期症见口苦、口干、便秘、心烦、胸闷、胃胀等的病例当属“壮火”，以肝胃郁热为主。故治疗的原则是有热必清，除热务尽，大柴胡汤主之，应用辛开苦降，开郁清热，将辛温与苦寒两种截然不同性味的药物配伍使用，以达到辛以开气散结、苦以降气泻火的目的［9］。

3.3 清二阳结热《素问·阴阳别论篇》曰：“二阳结，谓之消。”二阳者，即足阳明胃与手阳明大肠。胃热炽盛，故消谷善饥，热盛伤阴化燥，灼伤五脏而发为消渴，施今墨［10］常用绿豆衣伍薏苡仁，取其有健脾益胃，清热解毒之功，临床用之，可除胃肠蕴结之热毒，无伤阴之弊，且有止渴之功。

4 活化瘀浊之血，以生新防变《灵枢·五变篇》“其心刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮气肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，最早提出瘀血与消渴之间的关系。现代研究报道亦指出，糖尿病患者血液有高凝、高聚集、高浓度、高黏滞状态，其常见并发症：动脉硬化、中风偏瘫、冠心病、高血压、视网膜病变等，莫不与血瘀有关，瘀血既是一个致病因素，又是一个病理产物，瘀血既可引起糖尿病，病后又易产生瘀血，使病情加重，从而引发各种并发症。故而现代诸多中医名家提倡活血化瘀贯穿始终，从而使其气血条达，瘀去而新血自生，血行则津布气畅，即使不见瘀症，亦须病证结合。

4.1 活血化瘀，与气同调祝谌予［11］首创活血化瘀法治疗糖尿病，其提出即使血瘀症状不明显，也应防患于未然，“疏其气血，令其条达”，自拟降糖活血药方，用丹参、葛根、鸡血藤、赤芍、当归等养血活血之品，防温燥伤阴，达水增舟行之目的。其强调活血化瘀时气血相关，不可分离。气虚血瘀则益气活血；气滞血瘀宜行气活血；阴虚血瘀则养阴活血。如糖尿病并发中风偏瘫常用补阳还五汤加味，并发高血压常用血府逐瘀汤加味，合并肝硬化、肝脾肿大常用隔下逐瘀汤加味等等。

4.2 活血化瘀，以通为补消渴病久者，必伤本元，虚象迭现，若气虚则运血乏力，阴虚则血行艰涩，而久病入络，瘀血即成，又反阻新血生化之机。国医大师任继学［12］治疗消渴病久者，欲致新生，必先推陈，以活血化瘀，以通为补，药用藏红花、草红花、鸡内金、酒大黄、郁金、丹参、血竭、牡丹皮等。

4.3 活血化瘀，布津畅气血不行，则津失输布而燥热内生；瘀不化，则气难通畅而阴液难生。周仲瑛［13］认为津血同源，互为资生，阴虚燥热，津亏液少，则不能载血以行；燥热内灼，煎熬营血，又可致瘀；瘀热在里，化热伤阴，则见阴虚血瘀并存，而瘀阻气滞则津不输布。故用桃仁、赤芍、牡丹皮、丹参、泽兰、鬼箭羽等活血布津，化瘀畅气。

4.4 活血化瘀，病证结合传统中医认为消渴的典型表现是“三多一少”，但在临床上不少患者糖尿病并无这些典型表现，尤其是老年人，仅体检时发现血糖、尿糖升高，表面看“无证”可辨。吕靖中［14］认为，糖尿病患者在血瘀证尚未出现明显症状时，血液流变学在浓、黏、凝、集四方面已发生不同程度的变化，经活血化瘀药治疗后可显著改善。予川芎、当归、鸡血藤、水蛭等活血化瘀；并佐以少量益气行气之品，常选用黄芪、山药、枳壳、陈皮等，以促进血循环。并结合血糖、血脂、氧自由基等客观指标变化，选用相应的经临床验证的有效专药。

5 辨实验室指标用药，提高中医治疗糖尿病疗效的针对性当代名中医在临床诊疗的过程中发现一些药对药方对现代检测指标有明显改善作用，体现了辨病辨证相结合的诊疗思想。

消糖尿病蛋白尿，岳美中常用芡实合剂（芡实、党参、白术、茯苓、黄精、山药、菟丝子、金樱子、百合、枇杷）；朱良春用石韦或生槐花、土茯苓、菝葜或仙鹤草、益母草；施今墨用少量云南白药；郭士魁用桑螵蛸（煮粥）。

降糖尿病尿糖，施今墨创药对：黄芪和山药，天花粉和生地黄，乌梅和五倍子；胡永盛多用六味地黄丸、都气丸；谢昌仁用鸡内金，仝小林擅用黄连。

降糖尿病血糖，施今墨创药对：玄参和苍术，生石膏、知母和人参；颜德馨用地锦草和乌不宿；汪履秋用青黛、泽泻、僵蚕。

6 讨论当代名中医的学术思想和临床经验是中医行业的宝贵财富，如何将其有效地继承和发扬，是目前的研究热点之一。在中医的理论体系中，学说众多，思路迥异，各有不同的侧重点，整理、挖掘的难度较大。但无论何学说、思路均须落实到方药，才能有效地治疗疾病，而不同药物的选择和配伍也承载着各位中医名家临床心得和经验。对于糖尿病变化多端的病情，复杂多变的临床症状，治疗既可从恢复肝脾肾脏腑气机转化，以疏利其不运之机；养阴同时培补肺脾肾之气，以充养其体虚之本；清燥湿瘀郁结之热，以清其灼阴伤血之火；活化瘀浊之血，以生起新血而防其变；结合现代诊疗指标等多方入手，随证灵活加减，病症相合，以达佳效。

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