基础方配合西药治疗原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭36例

马卫国 武汉市江夏区中医医院肾病内科 （武汉430200）

国内原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）并发急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）发病率为2.1%～8.8%［1］，其是在PNS的基础上无诱因出现少尿或者无尿，患者肾功能出现急剧恶化，肌酐上升，机体代谢紊乱。一般认为，只要给予及时正确的治疗，原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭多是可逆转的。本文就本院对36例PNS合并ARF患者中西结合治疗临床效果观察，现报道如下。

临床资料 选取本院2006 年1 月～2012 年6月住院的846例原发性肾病综合征患者，其中36例患者合并急性肾功能衰竭，男19例，女17例，年龄14～65岁，平均年龄（42.6±11.2）岁，血清肌酐169～1214μmol／L，平均（362.7±184.6）μmol／L，血尿素氮11.2～57.91 mmol／L。排除继发性肾病，包括紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、狼疮性肾炎等。急性肾功能衰竭诊断标准：肾功能急剧减退，血清肌酐在数日内从正常升到177 ～265μmol／L 以上，或原有肾疾患者较入院时上升1 倍以上，或持续尿量少于400mL／d，且应用利尿药无效。所有患者入院后均行常规实验室检查、常规胸部拍片、心电图，观察水肿情况，视病情行痰培养，有适应症时行肾穿刺活检。

治疗方法 基础治疗：根据患者病理类型等情况，选择静脉滴注泼尼松龙或口服泼尼松（1mg·kg－1·d－1），或甲基泼尼松冲剂治疗（0.5g～1.0g／d，1～3d），随后进行常规激素治疗，若有使用指征可联合细胞毒药物，根据患者疗效决定激素减量时机及速度；根据患者尿量、水肿程度以及肾功能状况，合理选择利尿剂；纠正电解质紊乱、降脂、调整胃肠道功能［2］。

ARF治疗：选择前列地尔、虫草制剂、大黄类制剂等药物治疗；如效果不明显、水肿严重、GRF＞4期，可选择腹膜透析（PD）或血液透析（HD）。

抗凝治疗：选取丹参酮IIA、川芎嗪、肝素／低分子肝素等药物抗凝。免疫调节剂使用酌情使用胸腺肽以增强免疫功能。治疗要点：注意24h出入量，有无血压下降，有无血容量不足；注意激素引起的副作用。

中药治疗：中药基础方（脾肾气虚证）：黄芪50g，白术、党参各15g，山药30g，淫羊藿20g。偏脾阳虚者，加附子6g，茯苓、益母草、丹参各20g，干姜、生姜、槟榔各10g，木瓜、厚朴、桂枝、泽泻各15g。偏肾阳虚者，加附子、桃仁、红花各6g，干地黄20g，桂枝、山茱萸、牡丹皮各15g，泽泻、茯苓、白茅根30g；偏湿热者，加淡黄芩、藿香、白蔻仁、薄荷、射干各15g，连翘20g，茵陈蒿、石菖蒲、木通10g，川贝母5g；偏湿浊者，加槟榔15g，大腹皮、泽泻、赤小豆各10g，大黄9g，桃仁、红花各6g，茯苓皮、益母草各20g。

疗效标准 肾病综合征经治疗后浮肿消退、尿蛋白定量＜0.2g／24h 为完全缓解；尿蛋白定量减少≥50%为显效；尿蛋白定量减少≥30% 为有效；放弃治疗、治疗没有达到前述指标者为无效。ARF 经治疗后肾功能正常为治愈；肾功能改善≥50%或原需透析支持者脱离透析为有效；放弃治疗、肾功能无改善、持续肾衰竭＞3 月转为慢性或长期透析支持者为无效。

治疗结果 肾穿刺情况 36例患者原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭有25例患者有适应症下行肾穿刺活检，其中有6例MGN、13例MsPGN、2例FSG、1例MN、1例MPGN、2例新月体肾炎。

临床疗效 PNS并发ARF 患者，治疗1月后治愈5例（13.88%），2月后治愈9例（25%），≥3月后治愈21例（58.33%）。

讨 论 中医认为本病属于“水肿”范畴，为本虚标实之证，涉及肺、脾、肾、三焦、膀胱多个脏腑，其病机为脾肾亏虚，水淤内阻，不能排除体外［3］。主要表现为湿毒、淤浊、火热滞阻三焦，初期以实热居多，中后期以脏腑虚弱为主。患者通过大量使用激素，日久生热，湿热互结，阻滞经络，导致淤血，淤血阻滞经络进一步机体利化湿热，从而造成病程迁延，并不断加重，最终出现肾功能衰竭。

原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭患者治疗上需兼顾PNS和ARF 两个环节，临床上应根据患者病理类型、临床症状合理使用激素，可在适当情况使用CTX、环孢霉素A、骁悉等免疫制剂。本组有21例患者选用甲基强的松龙冲击治疗，从而最大限度发挥激素效率，但在使用过程中应时刻关注激素可能引起的感染、水钠潴留等副反应。临床应注意的是，如患者不能有效控制水肿，并且存在严重水电解质紊乱时，应慎用使用其他免疫抑制剂。有研究报道称，为尽快减轻水肿，可联合使用多种利尿剂，或使用大剂量速尿（60～100mg），可有效促进肾小管内的尿液流动和排出，从而减轻蛋白尿浓缩成管型后堵塞肾小管［4］。如大剂量利尿效果不佳时，可适当输注白蛋白或血管，以扩容利尿。另外，在治疗期间，应给予抗凝药物，使血液粘度降低，从而增加肾血流量，改善肾内微循环，减轻肾间质水肿。而中医治疗PNS合并ARF 原则是“急则治其标，缓则致其本”，整体观察、辨证论治，本组选用治疗基本方，五药合用调补脾肺肾三脏，其中黄芪是重要治疗肾病综合征的首选要药，现在药理研究表明，黄芪能有效增加机体免疫力，具有保护肾功能的作用，淫羊藿、附子等温补类药物能与激素产生协同作用，从而增加激素疗效，并能保护肾上腺皮质免受外源性激素的抑制，避免出现萎缩。本组在辨证施治中均加用活血之品，可改善患者血液流变学，避免血液出现浓、粘、聚等，增加肾血流量，改善微循环，增加肾小球滤过率，使肾间质水肿减轻。

综上所述，NS 并ARF 有较高的成功率，通过中西医结合治疗能使NS缓解，并逆转ARF。

［1］ 章友康，姜 筠，王海燕，等.肾病综合征合并急性肾功能衰竭10例分析［J］.中华内科杂志，1995，34（3）：157.

［2］ 谌贻璞.肾小球疾病伴发急性肾衰竭的诊断思路［J］.中国中西医结合肾病杂志，2006，7（7）：373－375.

［3］ 彭卫华，南丽红，陈 建.中西医治疗老年急性肾衰竭患者的临床比较［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（9）：526－527.

［4］ 庄永泽，李俊霞，王丽萍，等.可调式腹腔闭式持续引流在原发性肾病综合征大量腹水中的应用［J］.中国实用内科杂志，2007，27（24）：1934－1936.

［5］ 庄永泽，张河震.原发性肾病综合征并发重症特发性急性肾功能衰竭的临床特征［J］.医学临床研究，2004，21（5）：505－509.