ALRR术合并股四头肌腱延长加髌腱胫骨结节止点下移术治疗高位髌骨疗效观察

王万宗，王冰冰，王 磊

(五莲县人民医院，山东五莲 262300)

髌骨不稳定是膝前疼痛的主要原因之一。其发病机制往往与膝关节屈伸时髌骨的运行轨迹、髌股关节周围肌力不平衡尤其是髌股关节间压力过大有关，最终导致髌股关节骨性关节炎的发生。此类疾病主要包括高位髌骨、髌骨偏移和倾斜及髌骨半脱位等［1］。高位髌骨是髌骨高于其正常所在的位置，髌腱长度长于髌骨。此为髌骨不稳定，引发膝前疼痛综合征(PFPS)的重要因素。2006年12月～2012年6月，我院共收治14例(16膝)高位髌骨患者，依据Maquet手术为参考，采用关节镜下髌外侧支持带松解(ALRR)合并股四头肌腱延长、加髌腱胫骨结节止点下移术进行治疗，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组14例共16膝，男10例、女4例，年龄38～47岁、平均42.5岁。左膝9例，右膝3例，双膝2例。合并半月板损伤者7例(7膝)，髌股关节骨性关节炎者14例(14膝)，胫股关节骨性关节炎者9例(10膝)。有长期驾驶摩托车史者6例，长期蹲伏工作者4例，运动型患者4例。所有患者术前均有不同程度的膝前疼痛，尤以上下楼、坐起、下蹲、蹲起及运动时为著，行走后即出现明显的膝关节酸软无力和“打软腿”、假性嵌顿及患肢“发飘”的感觉，运动型患者在运动时诱发症状(其中2例为弹跳时发生急性髌骨外脱位)，呈进行性加重趋势，可伴有膝关节屈伸时髌骨后面的压轧音或摩擦感。查体示所有病例膝关节在不负重状态下屈伸活动范围良好，负重状态下膝关节过屈时疼痛11膝，髌骨研磨试验阳性和股四头肌阻抗试验阳性12膝;髌骨“斜视”(髌骨向内侧倾斜)7膝;轨迹试验(膝关节从屈曲90°至完全伸直，髌骨向外侧滑动)阳性11膝;患侧股四头肌较健侧萎缩9膝;恐惧征阳性6膝;合并有同侧下肢Q角增大(Q角＞25°)6膝。全部患者术前拍摄患膝关节正侧位X-ray片和髌股关节30轴位X片，必要时重复拍摄，以免被假阳性结果干扰。

1.2 手术方法 采用硬膜外腔麻醉，患者取仰卧位，手术均在气囊止血带下进行。

1.2.1 ALRR术 患膝前两点入路，首先行膝关节镜检，处理相关病变，如清理炎性滑膜、关节内游离体和剥脱的软骨、修整损伤的半月板等。然后镜下观察髌骨和对应的股骨髁软骨的退变情况，以及髌骨在屈伸膝关节时的运行轨迹，行ALRR。对2例高位髌骨合并急性髌骨外脱位的患者同时实施镜下髌髌内侧支持带缝合术。

1.2.2 股四头肌腱延长 取髌骨上方正中约4 cm的纵形切口，切开皮肤、皮下组织，找到股四头肌腱，于其中央选取约2.5 cm，实施倒“V”形切开，依据髌骨高位的距离程度，向远端延长0.8～1.2 cm后，再倒“V-Y”缝合。

1.2.3 髌腱胫骨结节下移术 以胫骨结节为中心，做长约6 cm的纵形切口，切开皮肤、皮下组织，游离髌韧带两侧组织达胫骨结节止点，用细钻头在胫骨结节内外侧截骨块处先钻孔多个，用骨刀将骨块连同髌韧带凿下，骨块大小5～7 cm，然后再依据髌骨高位的距离，向下扩大骨槽0.8～1.2 cm，将骨块下拉至骨槽远端，关节镜下反复屈伸膝关节观察髌股关节的对合情况，满意后用1～2枚松质骨钻入骨块并钻透对侧胫骨皮质固定。对6膝Q角增大者，在实施髌腱胫骨结节止点下移的同时，依据Q角增大的程度，并借助关节镜观察，采取胫骨截骨片近端和股骨髌骨滑车面轨迹中轴线交点为固定点，镜下屈伸膝关节观察，以此作为内移程度的参考点［2］，向内侧扩大胫骨骨槽5～15 mm，即在髌腱胫骨结节止点下移的同时，一并内移。

1.3 术后处理 术后膝关节内留置负压引流管1根，24～48 h后拔除引流管。术后以长腿石膏夹固定患肢与屈膝20位，6周后去除外固定，并开始功能锻炼，半年后二次手术取出内固定螺钉。

1.4 评价方法 全部患者由同一组医生采用Schmid膝关节功能评估法［3］，对术前、术后6个月和术后3年手术疗效进行评估，其中患者的主诉和临床查体各占50%，满分各为4分，正常为8分，6～7分为优，5分为良，4分为可，＜4分为差。

2 结果

2.1 膝关节功能 本组病例术前膝关节功能评分均＜4分，其中3分12膝，2分4膝。术后6月，优5膝，良6膝，可3膝，差2膝，优良率68.7%。术后2年，有14例(14膝)得到随访评估，优5膝，良6膝，可1膝，差2膝，优良率78.5%。运动型4例患者中有3例恢复到原有强度的运动。术后2年评分为差的患者为因全膝关节进行性退变所致。

2.2 治疗结果相关分析 所有患者术前均有膝前疼痛和膝关节的功能障碍，经过手术治疗后6周开始下地负重行走，并逐渐进行患膝关节屈伸、蹲起等动作练习。多数患者在术后3～6个月症状较术前明显改善。本组病例术后2年评分差的2例中，1例术前Q角超过25°，1例行内侧半月板全切除。此2例患者，术后10月内症状也曾一度好转，但由于骨性关节炎进行性加重，最终行人工全膝关节置换手术手术(TKA)。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，它有两个重要的生物力学功能。因为髌骨是伸膝装置的中间结构，通过髌骨加长股四头肌的力臂，增大股四头肌的作用力矩，加强其机械效能，协助伸膝。另外，通过髌骨在股骨滑车沟的滑动，减少膝关节屈伸时肌腱及髌韧带与股骨髁的直接摩擦接触，并使股骨髁承受的压缩应力均匀分布。

当膝关节完全伸直、股四头肌放松时，髌骨关节面仅由下1/3与滑车关节面上1/3相接触，髌骨大部分处在髁间沟较浅的滑车上凹。此位置股四头肌及膝内外侧支持带也松弛，故此位置髌股关节处于相对不稳定状态，髌骨易于外侧脱位。膝关节屈曲20°时，髌骨开始与股骨髁接触，随着屈曲角度的增大，这种接触愈加密切，屈曲45°时二者的中央部分相接触，到屈曲至90°时，接触达到最大面积，髌骨的上部紧压在滑车的下部，超过90°时，髌骨滑入滑车沟，完全屈曲时，整个髌骨关节面紧贴股骨髁间窝，此时髌骨最为稳定。髌股关节的接触面，在0～90°位，随膝关节屈曲程度增加，其接触面也随之增加，两者呈正相关。

影响髌骨稳定性的因素，包括静力和动力性因素。以保持髌骨运行轨迹，即保持髌骨在屈伸膝关节的过程中能够在股骨髁间切迹中滑动运行。其中静力性因素为髌韧带、内外侧支持带、髂胫束和股骨内外髁等。髌韧带主要限制髌骨上移，内外侧支持带限制髌骨侧方移位，髂胫束加固髌骨外上方。当膝伸直后，股四头肌放松时，髌骨稍向外偏移。当勾角增大，即沟槽变浅或股骨髁发育不良时，髌骨失去限制，容易发生脱位。动力性因素主要指股四头肌的作用。因股内侧肌斜头肌纤维附着于髌骨内上缘上1/2处，当其收缩可向内牵拉髌骨，从而拮抗髌骨外移。同时，髌骨的高度测量也影响髌骨运行的轨迹，若发生异常，就会产生症状，造成髌股关节软骨磨损，最终结局就是髌股关节髌股关节骨性关节炎(OA)［4～7］。

关于髌股关节上的作用力是指与股四头肌及髌韧带组成的合力大小相等而方向相反的力，它通过髌骨传递产生。作用力的大小与膝关节屈曲度数及体质量直接相关。例如，人在平路行走时，髌骨承受着人体体质量1/3～1/2的力量，登楼梯时承受着相当于体质量3倍的力量，而在下蹲时，7倍于体质量的力量由髌骨承担［1］。任何造成关节制衡力量的破坏，均可造成髌股关节稳定性的破坏，从而影响髌股关节软骨面、髌骨、股四头肌腱和周围软组织上压力分配的偏差。因此，高位髌骨的存在，使髌骨高于其正常所在的位置，从而改变膝关节屈伸时的运行轨迹，使保持髌骨稳定性的静力性和动力性因素发生紊乱，加大了髌股关节间的压力，造成髌股关节软骨破坏，骨性关节炎发生。当前研究认为，在下肢解剖关系紊乱的基础上，动态因素可能是更重要的致病因素［8］。

关于髌股关节疾患导致的膝前疼痛，当前有诸多作者针对其发病原因［9］和治疗进行了探讨，并取得相应的疗效。例如，关节镜下低温等离子汽化技术［10］、关节镜下关节清理术联合髌周支持带平衡术治疗等技术的应用［11］，均在一定适应证范围内有可靠的效果。

本研究发现，利用ALRR术合并股四头肌腱延长加髌腱胫骨结节止点下移术治疗高位髌骨，ALRR术可以显著改善髌骨的运行轨迹，防止髌骨外侧半脱位倾向;而股四头肌腱延长加髌腱胫骨结节止点下移可以有效下拉髌骨，是髌骨放归并保持在原位的基础，大大改善了稳定髌股关节的静力和动力性因素。而且，三者并举，还会协同减少髌股关节的接触压力，这样就可以无需行Maquet术式中的胫骨结节垫高前移，避免其并发症［12］，取得了良好的效果。

［1］王亦璁.膝关节外科的基础和临床［M］.北京:人民卫生出版社，1999:334-337.

［2］蒋垚，沈灏，张先龙，等.Maquet改良术治疗膝髌股骨关节炎疗效分析［J］.中华关节外科学杂志，2007，1(1):20-22.

［3］Schmid F.The Maquet procedure in the treatment of patellofemoral osteoarthrosis.Long-term results［J］.Clin Orthop Relat Res，1999，294(6):254-258.

［4］Stefanik JJ，Zumwalt AC，Segal NA，et al.Association between measures of patella height，morphologic features of the trochlea，and patellofemoral joint alignment:the mOST study［J］.Clin Orthop Relat Res，2013 ，471(8):2641-2648..

［5］Stefanik JJ，Guermazi A，Zhu Y，et al.Quadriceps weakness，patella alta，and structural features of patellofemoral osteoarthritis［J］.Arthritis Care Res(Hoboken)，2011，63(10):1391-1397.

［6］Stefanik JJ，Roemer FW，Zumwalt AC，et al.Association between measures of trochlear morphology and structural features of patellofemoral joint osteoarthritis on MRI:the MOST study［J］.J Orthop Re，2012，30(1):1-8.

［7］Stefanik JJ，Zhu Y，Zumwalt AC，et al.Association between patella alta and the prevalence and worsening of structural features of patellofemoral joint osteoarthritis:the multicenter osteoarthritis study［J］.Arthritis Care Res(Hoboken)，2010，62(9):1258-1265.

［8］Lun V，Meeuwisse WH，Stergiou P，et al.Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners［J］.Br J Sports Med，2004，38(5):576-580.

［9］Elson DW，Jones S，Caplan N，et al.Clinically insignificant association between anterior knee pain and patellofemoral lesions which are found incidentally［J］.Knee，2013，24:23-29.

［10］董长军，高圣龙，王星.关节镜下射频消融治疗髌股轨迹不正疗效观察［J］.山东医药，2011，51(6):64-65.

［11］侯煜，王向荣，王林杰，等.关节镜下关节清理术联合髌周支持带平衡术治疗膝关节OA(附27例报告)［J］.山东医药，2010，50(30):57-58.

［12］Kadambande SS，Auyeung J，Ghandour A，et al.A review of wound healing following maquet osteotomy［J］.Knee，2004，11(6):463-467.