成冬生主任医师采用养血柔肝法治疗慢性病毒性肝炎的临床经验

高风琴 杨跃青 何瑾瑜 刘 瑞▲ 指导 成冬生 陕西省中医医院（西安 710003）

中医药治疗慢性病毒性肝炎，临床分型较多，且认识不一，方法各异。笔者师从全国老中医药专家学术经验继承指导老师、陕西省名中医全国名中医药专家成冬生主任医师。跟师学习多年，体会到成老师临床以肝脏的生理、病理特点入手，以临床实践为重，从肝脏的藏血、疏泄功能特点变化，提出养血柔肝法是治疗慢性病毒性肝炎有效方法之一，且疗效显著。现就其临床意义简述如下。

1 肝脏“体阴而用阳”的生理病理特点

肝脏“体阴而用阳”是肝本体与功能间关系的概括。二者相互为根，肝藏血，血养肝，肝体为肝用的物质基础。肝体柔和才能制约肝用，防止其升动太过，维护疏泄功能的冲和条达。而肝疏泄冲和，又有助于肝藏的阴血调节自如。肝阴肝阳共存于一体，对立统一，消长平衡则肝不偏不倚，不亢不卑，发挥正常的生理功能。在证候上，肝气、火、风、阳都是肝用异常的四种病理表现形式，常归纳为肝的实证。至于肝体不足则出现肝阴亏虚，肝血不足的病理表现，临床症见目涩昏花，失眠多梦，神疲乏力，指甲苍白易折，肢麻，关节屈伸不利，女子月经量少、经闭等，常归纳为肝的虚证。由于病理状态下肝血易于亏虚，肝阳气易亢、易逆、易郁，故有“肝阴血常不足，肝阳气常有余”的特点。

成老师在注重肝脏本身的生理病理特点外，也重视与其他脏腑的相互关系、病机转化规律等。肝主疏泄，调畅气机，分泌胆汁，促进脾胃消化。肝失疏泄一则出现肝气郁结，症见情绪抑郁，胁腹胀痛等，或肝气上逆、肝火上炎如胁痛易怒、头痛面赤等。再则横逆乘脾犯胃，影响脾胃升降功能，出现脾气不升、胃气不降如肠鸣泻泄、呕恶吞酸等“肝脾（胃）不和”等病理改变。脾气健旺，气血生化有源，化源充足，肝有所藏。肝主藏血，开窍于目，在体合筋，其华在爪的生理功能，表现为肝贮藏血液，供机体各部活动所需，能濡养筋脉、润泽爪甲、充养目系，维持人体正常的视觉及运动功能等。肝血充足，筋得所养则肢体活动灵活，筋力强健而耐疲劳。正如《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本”。同时能营养肝体，保持肝体柔和，从而制约阳气，使其不致过亢，维持正常的疏泄功能。胆附于肝，胆汁由肝之余气所化。肝疏泄功能正常，胆汁化生顺利，排泄通畅，注入小肠以助消化。在病理中，肝疏泄失度，气机不利，胆汁分泌排泄障碍，也可影响脾胃消化功能，出现腹胀纳少，口苦黄疸等。肝藏血，血液化生除有赖于脾胃的气血生化之源，同时也有赖于肾中精气的气化功能，肾中精气充盛亦赖肝藏血液的濡养。二者相互滋生，相互转化，精能生血，血能生精，又称“精血同源”。在病理上，肝血失养常致肾精亏损，出现头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软等。

2 正虚邪实，体用失调是慢性病毒性肝炎的基本病机

慢性病毒性肝炎多出现胁痛、乏力、腹胀、纳少及黄疸等临床症状，其表现主要反映中医肝脏的一些病理特点，与中医“肝居胁下”、“肝为罢极之本”、“肝病传脾”等理论相应。其病因病机复杂，多数学者认为可概括为“湿热毒邪残未尽，肝郁脾肾气血虚”。成老师认为其不外乎邪气的亢盛和本脏的虚衰及体用的失调。而正虚是发病的基础，湿热疫毒是致病的外因，两者相搏，病乃滋生。当湿热疫毒入侵机体后，若正盛邪微，则可驱邪外出，临床上可不出现症状或临床表现轻微。若正盛邪实，临床多表现为实证，预后一般较好。若治疗失时，致正虚邪恋，正邪相持呈胶着状态，则病情迁延难愈，治疗颇费周折。若邪实正衰，正不胜邪，则病情危重，虽积极治疗，病势大多难以挽回。所以在临床上必须将正气的盛衰放在首位。就邪正而言，肝虚为本，邪盛为标；就体用关系而言，肝体为本，肝用为标；慢性病毒性肝炎，由于病程长，或久病失治、误治，邪毒久留不去，时消时长，势必损伤正气，致气血阴阳偏衰或不足。同时影响脏腑生理功能，肝失疏泄，脾失健运，形成湿热、气滞、血瘀等病理产物，进一步加重脏腑损伤而致其虚损，从而导致慢性病毒性肝炎正虚邪实、正衰邪恋等虚实错杂的病理变化。

3 湿热、气滞、血瘀是慢性病毒性肝炎的病理产物

在邪实方面，成老师认为慢性病毒性肝炎的根本原因是感染某种专一的瘟疫毒邪，其实就是现在已知的肝炎病毒。限于历史、科技条件的原因，近代中医对其认识有正确的一面，也有不甚明了的一面。如明末清初瘟病学家吴又可《瘟疫论·序》曰：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。其二，疫毒传染性强，易于流行。如吴又可认为疫毒“最能传染，大约病遍于一方，延门合户，众人相同”。第三，是疫毒致病具有专一性。某种疫毒邪气专入某脏腑经络，专发为某病。如《瘟疫论·下卷·杂气论》曰：“各随其气而为诸病”。由此，对慢性病毒性肝炎的认识应与时俱进、中西互参，这是提高对慢性病毒性肝炎认识崭新的思维方法之一。湿热疫毒外袭，缠绵难愈，阻碍气机，肝疏泄失度，肝气郁滞，血行不畅，瘀血内阻。湿热困脾，健运失司，湿浊内生，内外相博而形成湿热、气滞、血瘀的病理产物，均为实证。

4 肝血失养是慢性病毒性肝炎的病理关键

临床大多数医家遵从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，把健脾运脾放在首要位置。通过临床观察，成老师按照肝脏“体阴而用阳”的理论提出了肝血不足是慢性病毒性肝炎病情发生发展的根本原因。关幼波［1］先生认为，病毒性肝炎的病因，外因为湿热疫毒，内因为正气亏虚。正虚是肝为罢极之本，肝血虚则不耐劳作。肝居胁下，内主藏血，血属阴，故其体为阴。肝司疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故其用为阳。正所谓肝为刚脏，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，故体阴而用阳。肝阴血充足，肝气条达而发挥其正常的生理功能。慢性病毒性肝炎，常由湿热疫毒之邪留于肝脏，且加久病情绪不畅，郁怒伤肝或思虑偏激，伤其心阴，暗耗阴血，最终导致肝血不足，损伤肝体，影响肝用。或在治疗过程中，长期服用理气、渗湿、破瘀之法均能耗伤阴血，加之热为阳邪，最易耗气伤阴（血），可直接耗伤阴血，造成肝体失养，肝用失常，甚至子病及母，导致肝肾亏虚，表现为阴虚邪恋之候，阴越伤则病越重，甚至引起昏迷、出血。阴血不足则肝失濡润，精气亏虚则筋脉失养，以致出现胁肋隐痛，心烦失眠，消瘦眩晕，舌质淡，脉细，及妇女经少，经闭等症状。肝病患者常有乏力倦怠，不耐做劳的临床表现，责之于脾虚不主肌肉固不为错，但成老师认为与肝主筋，肝血虚筋脉失养有很重要的关系，临床除出现身困乏力外，也可见筋脉拘急，屈伸不利，肢体麻木等，正如《内经》曰：“肝者，罢极之本”。肝开窍于目，血虚不能滋养于目，则眼目干涩、夜盲等。血虚不能充盈冲任二脉，则妇女月经量少，甚则经闭、不孕等。其头晕、耳鸣（耳聋），一则因肾阴不足，无以上充髓海，再则为肝风有上攻之势。肾属水，肝属木，肝肾同居下焦而内寄相火，其精血相互滋养，其阴阳息息相通，故有“乙癸同源”、“精血同源”之说。故轻则致肝阴血不足，重则乙癸同源病久及肾，出现肝肾阴虚或虚火亢盛表现，水亏火旺，烦扰不宁如见骨蒸潮热，五心烦热，夜寐不安。阴亏火旺，损及血络，则见出血等。

5 养血柔肝扶正为主，清热利湿、疏肝活血祛邪为辅是治疗慢性病毒性肝炎的基本方法

慢性病毒性肝炎的病理关键是肝血不足，湿热、气滞、血瘀相互为患，虚实错杂。根据其“肝阴血常不足，肝阳气常有余”的病机特点，成老师认为论治慢性病毒性肝炎须顺其体用之性，调整阴阳，重视安正祛邪，尤其对慢性病毒性肝炎更要注重养血柔肝。钱英教授［2］提出，“体用同调”治疗慢性病毒性肝炎的重要性。同时应立足于扶正祛邪，以扶正为主，祛邪为辅，扶正又以补血养肝为本，祛邪则以清热利湿，行气活血为要。做到清热应务尽，理气不伤阴，利湿不过剂，破瘀须顾正。此法乃为调和之理，使其肝脏本身或与其它脏腑达到和谐之势。

养血柔肝养肝以滋肝“体阴”，《内经》有“以辛补之”、“以酸补之”等说法。清代更具体提出“以辛补之，是补其用。以酸补之，是补其体”理论。肝体之病，以阴血亏虚为多见，肝藏血不足称为“肝血虚”，成老师临床常选用补血、柔肝、养肝之品。临床惯用补肝汤加味，方中四物汤养血柔肝，木瓜、酸枣仁、甘草酸甘化阴，更加山萸肉、何首乌、枸杞子、鸡血藤、沙菀子、菟丝子等平补肝肾加强疗效。符合肝肾“精血同源”理论。

疏肝平肝泄肝清热以助肝“用阳”，肝“用阳”为病，多表现为实证或阴虚阳亢等“肝用有余”之证。《内经》有“肝欲散，急食辛以散之。”、“肝苦急，急食甘以缓之”。肝用之病，以肝气、肝火、肝风及湿热为多见，气滞易致血瘀，成老师临床多选用疏肝理气，活血通络、泄肝熄风及清热利湿之品，如疏肝理气常选用辛轻清之品，如玫瑰花、月季花等；活血常配用养血活血之品如当归、丹参等及血肉有情之品如阿胶、鳖甲等；清利湿热善用甘寒之品如蒲公英、垂盆草、叶下株、白花蛇舌草等。阴阳互滋互用以现“整体观”，肝脏“体阴而用阳”、“质柔而性刚”决定了慢性病毒性肝炎发生发展的全过程。养血柔肝扶正之为主，疏肝理气、活血化瘀、清热利湿祛邪为辅是治疗慢性病毒性肝炎的基本方法，临床常用补肝汤加味，取得较好疗效，值得临床运用。

［1］关幼波，齐 京.慢性病毒性肝炎的中医药治疗体会［J］.华人消化杂志，1998，6（7）：58－59.

［2］章红英.钱英教授肝病治疗学思想探源［J］.中西医结合肝病杂志.2007，17（1）：43－47.