注射疗法治疗肩周炎进展

李斌张华

(天津市天津医院麻醉科 天津 300211)

肩周炎又称五十肩，冻结肩，是以肩关节疼痛和功能障碍为主要症状的常见病。主要是由于外伤、劳损及风寒湿等侵袭导致肩周肌肉、肌腱、滑膜关节等软组织的慢性无菌性炎性反应，继而形成较广泛的软组织挛缩变性与粘连。成年人中发病率约为2%［1］，是临床上常见的一种疾病，影响生活质量。目前常用的针对肩周炎的治疗有中医疗法(中药汽疗、针刺疗法、小针刀疗法、手法治疗)、西医非手术疗法(枝川疗法、牵引、神经阻滞疗法和药物治疗(镇痛药物、中药方剂、神经破坏药)等［2］。理疗、针灸、推拿等方法起效慢，疗程长。肩关节腔及肩周痛点、神经阻滞等注射疗法因其起效快，疗程短，效果确切，现被临床广泛应用。本文就近年常采用的注射疗法加以总结。

1 肩周炎临床表现及病理改变

1.1 肩周炎临床表现 表现为肩周钝痛，夜间疼痛加重，肩关节主、被动活动障碍，主要是外展、上举、外旋和内旋受限，并伴有肩周围有多个压痛点。

1.2 肩周炎的病理特征 为肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症形成，关节内外黏连，阻碍肩的活动。一般认为［3］，当组织受机械性压迫或化学炎性物质刺激达到一定程度时，可使组织损伤产生某些化学致病物，如组胺、缓激肽等，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传入神经中枢而引起疼痛，此时患者血中儿茶酚浓度升高等导致骨骼肌和血管痉挛，形成疼痛-缺血-疼痛之恶性循环。

1.3 肩周炎诊断标准［4］①肩部、上背部疼痛，可触及多个压疼点。②上肢上举、外展、后伸、内旋功能障碍。③X线片仅能见到肩部骨质疏松，但无骨质破坏。

2 常用肩周炎注射方法

2.1 神经阻滞 神经阻滞可有效切断恶性循环，同时改善微循环，促进组织的修复与再造，促进关节活动功能恢复的作用。其优点为阻滞后有明确镇痛作用，当药物作用消失后，神经功能又逐渐恢复，不会对其造成损害，而且镇痛、抗炎作用起效快，疗效确切，作用维持时间长，治愈率高，操作技术简便易行，副作用少。

2.1.1 肩胛上神经阻滞。肩胛上神经阻滞为治疗肩周炎必须首选的阻滞术，尤其是适合于肩部广泛疼痛病例。肩胛上神经来源于第4、5、6颈脊神经，是臂丛的分支，通过肩胛切迹至肩胛冈上窝，绕过肩胛骨的颈，支配肩胛下冈的肌肉，包括分布于肩关节及其附近的感觉、运动及交感神经，而与皮肤感觉无多大关系。方法:取坐位，骑坐于椅子上，双手自然下垂。在肩胛冈上，从肩胛骨内缘至肩峰画一直线，取中点画一垂直线，在外上角画一等角线上2.5cm处作为穿刺点，用5号穿刺针在穿刺点上垂直进针，然后斜行，向内下前方向推进。深度4～5cm，达肩胛上切迹稍外侧，记住进针深度，退至皮下，针尖移至穿刺点内侧lcm处后刺入，穿刺针毫无阻力，达原深度再进1cm左右，找到异感，回抽无血气，再注药［5］。肩胛上神经阻滞的作用为 :①在局部止痛的条件下，更容易进行关节功能锻炼，来松解肩关节部位的粘连;②扩张肩关节区域血管，改善血供，解除局部致痛物质，阻断疼痛的恶性循环，达到与星状神经节阻滞相似的作用。师玲霞［6］在常规治疗基础上加用肩胛上神经阻滞治疗肩周炎，显效率及痊愈率都明显提高。

2.1.2 腋神经阻滞。腋神经阻滞适合于肩关节后下部、三角肌肌腹有弥漫性压痛的病例。腋神经阻滞方法:患者正坐，患肩外展45°，取肩峰的背侧下方约4cm处为进针点，此处常有压痛，并可摸到一凹陷，用7号腰穿针经进针点作皮丘然后刺入皮肤，并对着喙突方向进针至4～4.5cm即达四边孔附近。如针尖触及外科颈后内侧，则应退针少许，回抽无血，即可注药。穿刺成功可引起腋窝后侧、三角肌深部有明显胀痛。

2.1.3 肌间沟臂神经丛阻滞。方法:患者去枕仰卧位，头偏向对侧，肩部放松，上肢垂直平放于体侧，肩下垫一软枕，选择锁骨上3cm与锁骨平行的横线和肌间沟相交的点作为穿刺点，常规消毒皮肤，用7号2.5cm普通注射针头呈水平位，针尖指向胸锁关节，进针1.5cm左右，患者有异感，回抽无血、无空气、无脑脊液，注入药物。阻滞满意后，常配合手法松解［7］或功能锻炼，能明显提高肩周炎的治疗效果，减轻患者疼痛，缩短治疗时间［7］。臂丛阻滞下手法松解肩关节不仅能使患者在无痛的情况下最快地缓解粘连症状，改变疼痛-痉挛缺血-疼痛的恶性循环，患者易于接受，而且能提供较长时间(120～240min)［8］的交感神经阻滞，扩张损伤区血管，减轻水肿，减轻手法松解造成的局部、新的撕裂损伤。

2.1.4 喙突旁臂神经丛阻滞。患者可取坐位，在锁骨中外1/3交点下方1.5～2cm深按可触及喙突尖端，在其皮肤上做一标记，由锁骨中点至腋中线第四肋间做一连线，相当于胸廊壁。再从喙突做一水平线与上线的交点为进针点。定位后，常规消毒皮肤，用7号针经穿刺点与皮肤垂直刺入，向腋动脉方向进针，针尖应偏向肩峰，偏向内侧超过胸壁可能会发生气胸。当针尖刺入胸小肌和肩胛下腔时，患者有异感向肘以下传导。固定针头，回抽无血液，注入镇痛液4mL。

2.1.5 锁骨下臂神经丛阻滞。患者仰卧位，在患侧锁骨中点内下缘为穿刺点，定位后常规消毒皮肤，用7号头皮针，滑过锁骨中点内下缘，头皮针紧贴锁骨内侧面，缓慢进针，边进针边回抽注射器是否有血液，有落空感、异感方可证明针头进入神经鞘内。朱保存等［9］在锁骨下神经阻滞配合复位治疗肩周炎，2次即可达到满意的效果。

2.1.6 颈神经丛阻滞。患者平卧，以患侧乳突至同侧锁骨中点作一连线，在连线上乳突下1.5～2.0cm处，摸到一骨性突起为颈2横突，依次向下摸清颈3和颈4横突，并各自在相应皮肤处用标志笔做标志，消毒皮肤，沿标志点用5号眼科球后针垂直皮肤进针，直达横突后，稍退针向横突四周注射药物，患者一般有向患侧传导感觉。通过颈神经丛阻滞，以改善颈、肩部血液循环和组织的新陈代谢，进而阻断疼痛-缺血-疼痛之恶性循环，改变颈椎和肩关节的病理状态［10］。

2.1.7 星状神经节阻滞。星状神经节被认为是支配头、颈、肩及上肢的主要交感神经节，有报道提出星状神经节阻滞能降低支配区域的血管紧张度，改善其支配区域的血流，从而改善肩部及上肢的血供;同时星状神经节阻滞还能抑制交感神经兴奋性，减轻疼痛应激反应［11］。相关研究认为星状神经节阻滞可使阻滞部位的交感神经节所支配的血管运动、肌肉紧张、痛觉传导受到抑制，从而阻断疼痛一肌肉组织缺血一疼痛的恶性循环［12］。星状神经节阻滞适用病情顽固，病变不仅局限于肩部，放射至前臂及引起头颈部症状者。方法:采用前方入路法，进针点以C6横突前结节为标志，距正中线外侧1.5cm，以环状软骨水平为标准，位于胸锁关节头侧2.5cm处为穿刺点;碰到C6横突基底部后固定针，回抽无血后注入1%利多卡因7mL，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球结膜充血、颈及上肢温感为有效［13］。

2.2 穴位注射 局部穴位治疗可作用于经络、脏腑，起扶正祛邪调和脏腑作用。顾明红［14］通过肩前、肩髑、肩髂穴，加冈上神经注射治疗肩周炎效果较为满意。

2.3 痛点阻滞 痛点往往是肌腱附着处，痉挛、缺血导致疼痛，被阻滞后，亦可达到解除痉挛、改善血运的作用，促进致痛物质的排除，结合功能训练，可以促进关节液的流动和血运流通，从而增加关节软骨和关节内纤维软骨无血管的营养，同时松解软组织粘连，保持或增加周围软组织的伸展性，从而改善肩关节的轴向活动［15］。常见的压痛点部位有肱骨大结节、小结节、肱二头肌沟、喙突、三角肌附着点、肩锁关节、肩峰下、四边孔等处。根据压痛点的部位并结合上述解剖结构表面标志，常规消毒皮肤后缓慢注射镇痛液2mL。

2.4 肩关节腔注射 患者环抱双臂，取坐位，暴露肩关节后方穿刺点;术者确定肩峰后角和喙突的位置，分别以拇指和示指按住此两点;注射针在肩峰后角下方透皮穿入，朝向喙突方向前进，直至针尖抵达关节腔或有触及肱骨头软骨的骨质抵挡感;将注射器内的药物一次性注入。目前大多注射玻璃酸钠。

2.5 各种注射方法相结合 肩周炎注射位置、方法较多，临床常根据患者的病情和各自的疼痛位置，采取以上各种方法相组合，发挥各自的优势，达到综合全面地治疗，从而缩短疗程，提高治愈率。包括臂丛加痛点阻滞［16］，肩胛上神经加腋神经阻滞［17］，肩胛上神经加腋神经加喙突旁臂神经丛阻滞［18］，肩胛上神经加星状神经节阻滞［19，20］，肩胛上神经加痛点阻滞［21］，臂丛加颈丛阻滞［22］，臂丛阻滞加关节腔内玻璃酸钠［23］，痛点阻滞加关节腔内玻璃酸钠［24］等。

3 肩周炎注射药物

3.1 常用药物 对于神经阻滞及痛点阻滞，目前大多采用局麻药+甾体类抗炎药维生素+B族组合的镇痛液。局麻药大多选用利多卡因。利多卡因具有抑制白细胞浸润、抑制炎性递质的产生和释放、抑制神经反射、稳定生物膜的作用［25］，应用于臂丛神经阻滞除有局部麻醉作用外，尚可扩张阻滞处血管，改善局部血液循环，促进炎症递质降解。甾体类抗炎药中曲安奈德被广泛应用。曲安奈德为肾上腺皮质激素类药。对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，还通过减少胶原合成和胶原酶抑制物如α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶水平降低，使胶原降解增加而起作用，加强了对肩周组织增生的抑制和粘连的松解作用。既可加速水肿、炎症的吸收，又能促进损伤的修复［26］。维生素B12对神经亲和力强，参与神经髓鞘脂类的合成及维持有髓神经纤维功能完整，可修复神经髓鞘以及促进其再生，进而促进组织修复，促进炎症吸收，加快损伤愈合。采用利多卡因、曲安奈德、维生素B12进行痛点及神经阻滞，可明显止痛、消除局部炎症、抑制免疫反应、改善局部血流［27］。

3.2 高乌甲素 高乌甲素又名拉巴乌头，是从毛莨科植物高乌头中提取的生物碱，文献记载高乌头有祛凤除湿和散瘀，消肿等功效，早先用于抗风湿，后经药理试验证实还具有较强的中枢镇痛及局部麻醉和神经阻滞、抗炎等作用［28］。高乌甲素神经阻滞剂量每次为8mg［29］，疗效明显。高乌甲素毒性试验表明它对各种组织均无损害，也无蓄积、成瘾作用。可谓是一种值得开发的镇痛的良好中药制剂。

3.3 臭氧(O3)是一种强氧化剂，适当浓度的O3在人体内可作为生理激活因子，刺激人体产生多种生物效应。O3治疗关节无菌性炎症能够迅速止痛，能显著减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动功能。实验证明O3可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中产生的过量的反应性氧化产物，拮抗免疫因子的释放，扩张血管，改善回流，促进炎症吸收。同时O3可以使内皮细胞释放NO，使血管舒张，减轻局部组织缺氧，促进炎症的消退。还可以使红细胞内2，3-DPG含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织缺氧。O3还可直接作用于神经末梢，能够刺激抑制性中问神经元释放脑啡肽等物质，达到镇痛作用。O3注射治疗对年龄轻、病程较短、肩关节关节粘连较轻、有明显局限性压痛点的肩周炎效果较好［30］。

3.4 玻璃酸钠 玻璃酸钠为一种高分子量酸性黏多糖，是由(1-4)-D-N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸的双糖单位重复连接构成。玻璃酸钠是构成关节软骨基质和滑液的主要成分，滑液中的玻璃酸钠和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦。玻璃酸钠还具有很强的分子屏障作用，可限制炎性递质的释放与扩散，从而对关节的结构和关节内环境起着重要的稳定和保护作用［31］。玻璃酸钠注射入关节腔及滑膜囊后可隔开组织表面，减少组织之间的摩擦，明显改善滑膜组织的炎症反应，增加关节活动度［32］。同时可通过抑制痛觉感受器与感觉神经纤维的兴奋性，缓解关节疼痛［33］。

总之，肩关节腔及肩周痛点、神经阻滞等注射疗法具有起效快，疗程短，效果确切的优点。无论采用何种方法，在注射治疗后都要求患者进行功能锻炼，或进行被动功能锻炼，以解除局部组织的粘连，恢复功能。

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