嗜酸粒细胞性腹膜炎1例报告

李 红，张 煜

(吉林大学第一医院，吉林长春130021)

患者男，32岁，因间断乏力13 a，腹胀、腹痛14 d，加重7 d于2012年12月6日收治入院。2个月前行阑尾切除术，母亲及弟弟均为乙肝患者，否认过敏及寄生虫感染史。13年前无明显诱因间断乏力，体检时发现乙肝病原学阳性，未进一步诊治。9个月前因乏力加重，血小板明显减少就诊我院，入院查肝功改变，肝脏CT检查提示肝硬化，血常规示白细胞正常，血小板减少最低达6×109/L，血液科会诊后确诊为“肝炎后肝硬化/乙型/代偿期/免疫性血小板减少症”，服用拉米夫定(100 mg/d)联合阿德福韦酯(10 mg/d)抗病毒治疗，同时强的松70 mg/d治疗2个月，之后根据血象自行调整激素用量，减量至20 mg时复查血小板达60×109/L后自行停药，激素应用总疗程达6个月。患者14 d前无明显诱因晚餐后出现发热(最高达38．5℃)，食欲不振、腹胀、腹痛，未治疗。7 d前腹胀、腹痛症状较前加重，就诊于当地医院，予保肝、抗感染治疗，上述症状未明显缓解，入我院进行系统诊治，门诊以“肝硬化”收入。查体:生命体征平稳，面色污秽，前胸可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性，腹部膨隆，有压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。实验室检查:白细胞12．70×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值1．12×109/L，血小板143×109/L。乙肝表面抗原、E抗原、核心抗体阳性，乙肝病毒定量＜50 IU/mL。白蛋白29 g/L，免疫球蛋白E 558 IU/mL，超敏C反应蛋白110 mg/L。PPD试验及结核感染T细胞斑点试验均阴性。肝功转氨酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、AFP、肿瘤标志物正常。腹部彩超示腹腔大量积液，最大深度116 mm。全腹部CT平扫和三期增强扫描示大网膜弥漫性改变，肠系膜增厚，腹水。胃肠镜检查示慢性胃炎，非萎缩性，慢性结肠炎。胃肠镜病理:十二指肠降段、胃窦、胃体、回盲部均可见黏膜慢性炎症、水肿，腺体增生。骨穿检验诊断:嗜酸细胞增多，其中嗜酸中幼粒细胞7%(正常 0 ～1．1%)，嗜酸晚幼粒细胞4．5%(正常0 ～2．1%)，嗜酸杆状粒细胞3．5%(正常 0 ～1．1%)，嗜酸分叶核细胞占 7%(正常 0 ～3．4%)。骨髓活检示骨髓有核细胞增生减低。6次腹腔穿刺均抽出淡黄色腹腔积液，李凡他反应(+)，白细胞计数379×106/L～2 350×106/L，单核细胞0．75，多核细胞0．25。腺苷脱氨酶5．2，乳酸脱氢酶144 U/L。脱落细胞可见分叶核粒细胞、淋巴细胞及间皮细胞。腹水培养及结核菌涂片阴性;1次腹水离心沉渣涂片染色进行细胞分类未发现嗜酸性粒细胞。于2013年1月5日进行超声引导下腹腔穿刺活检:送检穿刺组织5条，长0．5～2 cm，直径0．1 cm，内见大量嗜酸性粒细胞，少许淋巴细胞及浆细胞浸润。诊断为嗜酸粒细胞性腹膜炎，加用甲强龙30 mg/d，1周后患者临床症状消失，外周血嗜酸性粒细胞直接计数恢复正常。

讨论:嗜酸粒细胞性腹膜炎多数认为是对腹膜的一种变态反应，为嗜酸细胞性胃肠炎累及浆膜层的一种临床表现。嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一种以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性疾病，部分患者有哮喘、食物过敏等病史，血清中IgE水平升高，其临床表现多样，多与分型有关，Klein等［1］根据嗜酸粒细胞在胃肠壁内受累层次不同分为黏膜病变型、肌型、浆膜病变型。黏膜型以消化不良为主，表现为腹痛、腹泻，恶心呕吐，体质量下降等;肌型胃肠壁增厚，僵硬，可导致肠梗阻;浆膜型表现为腹痛和腹胀，可引起腹水［2］及腹膜炎，即嗜酸细胞性腹膜炎，本型可单独存在，亦可与其他两型并存，但较为罕见，内镜检查无特异性，腹腔镜或剖腹探查、腹膜活检对诊断有重要意义。其临床特点为:①病因未明，自限性发病，周期性发作;②腹水为渗出液，腹水中或腹膜上有大量嗜酸性粒细胞;③外周血及骨髓象嗜酸细胞计数增多;④可伴有其他过敏性疾病;⑤皮质激素治疗有效。本例患者症状符合，外周血及骨髓嗜酸细胞增多，虽内镜下及腹水中无嗜酸细胞浸润，但腹腔穿刺活检最终得到证实，且激素治疗有效。此型易导致误诊，原因如下:①对EG认知不足，未注意到外周血嗜酸细胞增多，尤其对嗜酸细胞增高不明显的患者;②内镜活检多为阴性［4］，且腹腔镜尚未普及;③对临床上原因不明的渗出性腹水难以鉴别，如肝硬化伴自发性腹膜炎，结核性腹膜炎，恶性肿瘤，嗜酸细胞增多症，EG［3，5，6］等，同时对嗜酸细胞性腹水更要注意以下疾病:长期腹膜透析、血管炎、淋巴瘤及包虫囊破裂等［7］。

一般认为，EG是一种自限性变态反应性疾病，但结合本患者是否存在免疫介导机制从而继发血小板减少需进一步研究，治疗上激素效果极佳，但要兼顾其副作用，患者口服激素时间较短，有待密切随访。

［1］Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al．Eosinophilic gastroenteritis［J］．Medicine(Baltimore)，1970，49(4):299-319．

［2］葛文松，朱操，谢渭芬．腹水型嗜酸性胃肠炎一例［J］．中华消化杂志，2007，27(3):153．

［3］李丽，王孟春．8例嗜酸细胞性胃肠炎的临床分析［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(10):928．

［4］张安忠，杨崇美，崔屹．嗜酸细胞性胃肠炎的临床和内镜特点［J］．中国内镜杂志，2007，13(6):602-604．

［5］宋洋，张定国，朱惠明．嗜酸细胞性胃肠炎的临床分析［J］．中国医师杂志，2008，10(10):1366-1367．

［6］王礼建，朱峰，钱家鸣．嗜酸细胞性胃肠炎与高嗜酸性粒细胞综合征［J］．中华消化杂志，2003，23(8):455-457．

［7］刘玉兰，肖文斌．外周血及组织中嗜酸细胞增多相关性疾病［J］．北京医学，2001，23(1):37．