中医药治疗失眠进展综述

2013-04-07滕飞燕蒋钦云黄艳娜

世界中医药 2013年8期

滕飞燕蒋钦云黄艳娜

(1广西柳州市中医院，柳州，545001;2来宾市中医院，来宾，546100)

失眠在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，在《难经》中称为“不寐”。中医治疗失眠长期以来积累了丰富的经验，现将近年来对失眠的中医临床经验综述如下。

1 失眠的病因病机和治则治法

中医学认为正常生理状态下人的睡眠有赖于卫气的正常运行，卫气“昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽得卧，阴气尽得寤”。自然界昼夜交替，人则寤寐轮换，倘若人体由于某种原因使得卫气运行失常而不得交于阴，就可致寤寐失调，导致失眠。多由情志失常、饮食不节、劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素导致心神不安，神不守舍，阳不入于阴，而致不寐。其病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不能入于阴。

卢世秀等［1］总结路志正经验，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，或因湿(痰)阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。李东书［2］总结肖瑞崇经验，认为心为君主之官、五脏六腑之大主，失眠的病位主要在心，病理上常影响到肝胆脾胃肾，治疗上要有重心，并兼顾全局，根据整体观念和未病先防、未病先治原则，创立形如排兵布阵的围治法，以多角度、包围式策略治疗主要病机，并对所犯欲犯之脏腑未病先防、未病先治。韩金凤［3］总结陈宝贵经验，按“胃不和则卧不安”，从脾胃着手治疗失眠，认为“胃不和则卧不安”是对因于饮食不节、肠胃受损、胃气不和的失眠病理机制作出的高度概括。《内经》之“胃”，概括了现代临床的脾、胃、肠3方面的功能。现代研究也证实，胃肠与睡眠之间确实存在相互影响的物质基础。胃主受纳，其气宜降，或因湿浊阻滞，或因食积内停，阻碍气机，气机升降反作，浊气上犯，或因胃阴不足，虚火上灼，或因胃热炽盛，阴不制阳，阴阳失和，心神受扰则卧不安寐。若胃腑不和，无以运水谷而化精微，或胃肠食积郁热，必致卫气虚衰，运行失序，常留阳中，不得入于阴，则失眠。王婷婷［4］总结张波经验，认为本病的基本病机是心神不宁，心失所养，因此，养心安神是治疗失眠的基本大法，自拟经验方酸枣仁汤加减为基本方，在此基础上辨证论治、随证加减。根据其临床经验，将失眠概括为两大证型:实证肝阳炽盛、心神被扰型和虚证肝肾阴虚、心神失养型。曹理璞［5］认为心肾不交为失眠的主要病机之一，通过滋阴潜阳、温肾降火、运脾和胃、驱邪开壅法以达到交通心肾的目的。刘明［6］等总结刘茂林经验，其认为失眠的主要病机为心肝阴血亏虚，阴虚内热，热扰神明，自拟经验方桑圆饮加减治疗。冯学功等［7］在临床实践中发现阳虚失眠并非少见，认为临证应充分重视阳气在正常睡眠中的重要性。

2 失眠的辨证论治

黄诚等［8］将治疗组分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚5个类型，分别给予疏肝泄热、化痰清热、滋阴降火、补养心脾、益气镇惊中药方剂治疗。肝郁化火者在基本方龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草、龙骨、生牡蛎基础上加减;痰热内扰者在半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、珍珠母基础上加减;心脾两虚者在基础方人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、木香基础上加减;阴虚火旺者在基础方熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、黄连、肉桂基础上加减;心胆气虚者在基础方人参、茯苓、甘草、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、知母基础上加减。对照组给阿普唑仑口服。结果治疗组60例痊愈19例，显效20例，有效14例，无效7例，总有效率88.33%;治疗组与对照组总有效率比较，P＜0.01。

3 基本方加减治疗

3.1 经方加减治疗赵健美等［9］采用归脾汤加减(白术、党参、黄芪、当归、茯神、远志、炒菖蒲、酸枣仁、琥珀粉等)治疗，总有效率91.11%。袁运硕［10］运用龙胆泻肝汤(龙胆草10 g，黄芩10 g，焦山栀10 g，柴胡12 g，泽泻12 g，车前子10 g，生地黄12 g，当归12 g，通草6 g，淡竹叶6 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，酸枣仁12 g，竹茹6 g)治疗失眠患者56例;设对照组54例。结果治疗组临床治愈13例(23.21%)，显效21例(37.50%)，有效16例(28.57%)，无效6例(10.71%)，总有效率为89.28%。对照组临床治愈6例(11.1%)，显效12例(22.22%)，有效 19例(35.1%)，无效 17例(31.48%)，总有效率为68.52%。2组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。荆红波［11］用龙胆泻肝汤治疗失眠患者52例，治愈28例，有效20例，无效4例，总有效率92.31%。张爱玲［12］从肝论治、平肝解郁、活血安神，柴胡疏肝散加减(柴胡15 g、陈皮15 g、赤白芍各15 g、川芎15 g、酸枣仁20 g、合欢皮20 g、夜交藤20 g、菖蒲15 g、生龙牡各20 g、郁金15 g)治疗，服药方法遵循“日午夜卧服”。对照组给天王补心丸口服。结果:治疗组总有效率 92.9%，对照组为75.0%，2组比较 P＜0.05。周鹏等［13］以酸枣仁汤为主方(酸枣仁30 g，红芪 30 g，茯苓 10 g，知母 10 g，川芎10 g，甘草5 g，当归10 g)随症加减治疗虚劳虚烦不眠证患者20例，结果痊愈14例，显效2例，有效3例，无效1例，总有效率95%。张薇［14］以天王补心丹(生地黄、酸枣仁各30 g，天冬、麦冬各12 g，玄参、丹参、当归、党参、茯苓、五味子、柏子仁、制远志各15 g，桔梗9 g)治疗失眠，对照组予艾司唑仑口服。结果治疗组总有效率93.94%，对照组80.65%。2组总有效率比较，治疗组高于对照组，但无统计学意义，P＞0.05。高文燕［15］以一贯煎加减(生地黄20 ～40 g，沙参15 ～20 g，麦冬15～20 g，枸杞子15～20 g，当归6 ～10 g，川楝子10～12 g，酸枣仁 12 ～15 g，柏子仁 12 ～15 g，五味子10～15 g，夜交藤10～15 g，茯神10～15 g，远志10 ～15 g，朱砂1.5～3 g，琥珀1.5～3 g)治疗失眠100例，结果治愈84例，好转16例。唐妙［16］运用黄连阿胶汤［黄连 12 g，黄芩 12 g，白芍 15 g，生地黄 20 g，生龙骨(先煎)25 g，生牡蛎(先煎)25 g，阿胶(烊化)10 g，鸡子黄2枚］治疗失眠患者30例。结果:治愈13例，占43.3%:好转15例，占50.0%:无效2例，占6.7%;总有效率为93.3%。和红霞［17］运用黄连阿胶汤治疗失眠患者30例，总有效率96.7%。杨运鹏［18］以天麻钩藤饮加减［天麻、栀子、黄芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9 g，钩藤(后下)、川牛膝各12 g，石决明(先煎)18 g］治疗顽固性失眠258例。结果痊愈224例，占86.82%，好转29例，占11.24%;无效5例，占1.94%，总有效率为98.06%。张志明［19］采用加味黄胆汤(黄连、胆南星、法半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、酸枣仁、炙五味子、珍珠母、百合)加减治疗失眠患者80例。总有效率治疗组为92.5%，对照组为60.0%，2组相比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。苏莉娟等［20］采用黄连温胆汤治疗失眠患者32例，治疗组与对照组总有效率分别为90.6%、86.6%;2组显效率分别为56.3%、36.6%。余莉［21］观察补中益气汤(黄芪30 g、党参30 g、升麻 8 g、炒白术 12 g、柴胡 10 g、当归10 g、陈皮10 g、甘草3 g)随证加减治疗失眠症的临床改善情况。结果:治疗组显效率为55%，对照组为25%(P＜0.01)。呼延东等［22］运用血府逐瘀汤(牛膝 12 g，当归 15 g，桃仁10 g，红花9 g，柴胡9 g，枳实 10 g，桔梗10 g，龙骨18 g，牡蛎18 g，生地黄18 g，生龙齿18 g，炒酸枣仁15 g，香附12 g，夜交藤15 g，黄连6 g，肉桂6 g，甘草6 g)治疗失眠36例，临床痊愈16例，占44.5%，显效11例，占 30.5%，有效 6例，占16.7%，无效3例，占8.3%，总有效率为91.7%。王穗生［23］治疗老年失眠症，治疗组与对照组各45例，治疗组口服桂枝加龙骨牡蛎汤加味(桂枝10 g，白芍15 g，生姜6 g，灸甘草 15 g，大枣 10 g，龙骨 30 g 先煎，牡蛎30 g先煎，夜交藤30 g，酸枣仁15 g，黄精10 g，山茱萸10 g，浮小麦15 g)，对照组口服舒乐安定，疗程均为4周。结果治疗组临床痊愈13例，显效16例，有效12例，无效4例。对照组临床痊愈5例，显效17例，有效15例，无效8例。经Ridit分析，治疗组优于对照组，P＜0.05。陈隐漪等［24］用柴胡加龙牡汤合半夏泻心汤(柴胡12 g，黄芩9 g，黄连3 g，半夏12 g，党参12 g，桂枝9 g，白芍9 g，干姜6 g，生龙骨18 g，生牡蛎18 g，夜交藤15 g，甘草3 g，大枣3枚)治疗52例失眠，疗效较满意。

3.2 经验方加减治疗

3.2.1 养心安神法杜淑艳［25］治疗顽固性失眠采用自拟安神汤加减(当归20 g，熟地黄15 g，白芍20 g，酸枣仁20 g，知母10 g，夜交藤20 g，合欢花10 g，香附10 g，川芎10 g，丹参20 g，茯神10 g，远志10 g，陈皮15 g，山药20 g，白术10 g)，20日为1个疗程。经2个疗程治疗，治愈13例，好转13例，未愈 4例，总有效率86.7%。马天成等［26］治疗亚健康状态心肾亏虚型失眠，治疗组30例运用宁心安脑方治疗(山茱萸30 g，熟地黄 30 g，麦冬15 g，五味子15 g，茯神15 g，当归15 g，炒枣仁30 g，远志15 g，生龙骨30 g，丹参15 g，陈皮12 g)，对照组30例运用佐匹克隆片治疗.观察并比较2组患者总体临床疗效、治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总积分变化情况。结果:治疗组总有效率为83.33%，对照组总有效率为80.00%，治疗组疗效与对照组接近(P＞0.05);干预后2组PSQI总积分均下降，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。王化明等［27］将108例顽固性失眠患者随机分为治疗组和对照组，2组均常规应用艾司唑仑，并根据患者具体情况调节剂量。在此基础上治疗组加服养心安神汤(柴胡15 g，黄芩15 g，黄连 15 g，姜半夏 15 g，大黄 5 ～10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，人参10～15 g，桂枝10～15 g，茯苓15～20 g，丹参 20 ～30 g，郁金 15 ～20 g，当归15～20 g，甘草15 g)。疗程均为1个月。疗程结束后观察治疗效果，结果:治疗组总有效率85.1%，对照组为50%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。龚举君［28］以安神汤(药用:酸枣仁 15 g，柏子仁 15 g，夜交藤20 g，远志10 g，五味子15 g，随证加减)治疗失眠60例，结果:治愈37例，好转19例，无效4例，总有效率93.3%。

3.2.2 调肝理气法彭全利［29］采用疏肝解郁安神汤(当归，茯苓，柴胡各10 g;白术，白芍，夜交藤各30 g;合欢皮20 g，延胡索15 g)治疗86例;对照组46例，采用口服安定，谷维素等。结果:治疗组总有效率为93%;对照组总有效率为69.6%。蔡莹等［30］以疏肝清心汤治疗肝郁化火型失眠，将符合纳入标准的42例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予疏肝清心汤(柴胡12 g，郁金15 g，佛手 9 g，栀子 15 g，合欢皮 20 g，夜交藤 20 g，酸枣仁 20 g，白芍 9 g，川楝子 6 g，茯神9 g，广木香9 g，知母10 g，甘草6 g)，对照组给予地西泮片。结果:治疗组总有效率 90.48%，对照组71.43%，2组总有效率比较有统计学意义(P＜0.05);治疗组睡眠质量改善优于对照组，且副作用低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.3 健脾和胃法刘国松［31］以健脾化痰法(党参15 g，白术15 g，茯神15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，半夏10 g，石菖蒲 15 g，郁金 10 g，枳实 10 g，酸枣仁 15 g，五味子15 g，远志15 g，合欢皮 20 g，夜交藤 20 g，甘草 10 g)治疗顽固性失眠21例，痊愈8例，好转10例，无效3例，总有效率85.71%。

3.2.4 补肾调肝法支献峰［32］观察中药滋肾疏肝法(熟地黄20个、枸杞子20个、女贞子30个、仙茅20 g、淫羊藿20 g、柴胡20 g、香附15 g、生白芍20 g、黄柏15 g、知母 15 g、当归 12 g、酸枣仁 30 g、夜交藤 30 g、合欢皮30 g)治疗更年期失眠证的疗效。治疗组口服中药，总疗程为四周;对照组每晚睡前口服艾司唑仑2 mg。结果:治疗一周时治疗组有效率52.63%;对照组有效率73.68%，治疗第四周时治疗组有效率73.68%，对照组有效率为24%，停药3个月后回访治疗组有效率68.42%，对照组6.06%。

3.2.5 活血养血法张智海［33］自拟活血安神汤(桃仁 12 g、红花12 g、当归15 g、川芎12 g、赤芍12 g、生地黄 15 g、柴胡12 g、牛膝12 g、远志12 g、生龙齿30 g、合欢皮20 g、夜交藤30 g，随证加减)治疗顽固性失眠38例。结果:临床治愈19例，显效10例，有效6例，无效3例，总有效率为92%。李云鹏［34］自拟养血安神汤(白术 12 g，当归 9 g，茯苓 9 g，茯神 9 g，灸黄芪 15 g，党参 9 g，芍药 12 g，熟地黄 10 g，半夏 9 g，陈皮 9 g，远志3 g，炒枣仁12 g，广木香6 g，灸甘草3 g)治疗失眠30例，对照组给舒乐安定治疗30例，结果:治疗组痊愈11例，显效9例，有效6例，无效4例，总有效率86.7%，2组比较，P ＜0.01。

综上所述，近年来有关中医药治疗失眠的文献，各家均认同失眠的病机为阴阳失交，心神失养，病位主要责之于心，累及肝胆脾胃肾;病性分虚实，实因肝火痰瘀食积，虚者心肝脾肾不足，阴虚多见，阳虚也有。各医家根据自己的临床经验，总以辨证论治为要，处方用药各有侧重，均取得较好的效果。但是目前中医治疗失眠仍然存在着一些问题，比如疗效评定标准不统一，多数报道仅限于对以往经验的总结，对药物作用机理等有深度的报道不多，相关实验研究较少，希望能引起重视。

［1］卢世秀，苏凤哲.路志正从脾胃论治失眠［J］.北京中医药，2011，30(1):15－16.

［2］李东书.肖瑞崇教授围治法治疗失眠经验［J］.云南中医学院学报，2010，33(6):61 －63.

［3］韩金凤.陈宝贵教授治疗脾胃病经验总结［J］.内蒙古中医药，2011，30(1):50－51.

［4］王婷婷，张波.张波论治失眠的思想探析［J］.中医药临床杂志，2010，22(11):1019 －1020.

［5］曹理璞.浅论交通心肾法治疗失眠［J］.河北中医，2010，32(11):1648－1649.

［6］刘明，叶险峰.刘茂林教授治疗失眠经验方——桑圆饮［J］.中国民间疗法，2011，19(4):7.

［7］冯学功，郝文杰.温阳法治疗阳虚失眠2则［J］.国医论坛，2011，26(3):12.

［8］黄诚，常宝忠，孙哲.中医辨证论治治疗原发性失眠症疗效观察［J］.渐江临床医学，2011，13(2):196 －197.

［9］赵健美，刘宗春，赵建丽.归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠56例［J］.陕西中医，2005，26(2):128.

［10］袁运硕.龙胆泻肝汤治疗肝火扰心型失眠56例［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(8):107 －108.

［11］荆红波.龙胆泻肝汤治疗失眠52例［J］.实用中医内科杂志，2007，21(5):54－55.

［12］张爱玲.柴胡疏肝散加减治疗失眠症28例［J］.神经病学与神经康复学杂志，2010，7(2):107，121.