恶性淋巴瘤中医辨证治疗

许亚梅 白 桦 郭 健 倪 磊

(1北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科，北京，100700;2世界中医药学会联合会，北京，100101;3北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和(或)组织细胞的大量增生、恶性程度不一。临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大、发热、肝脾肿大、恶病质等为表现。按病理和临床特点分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin lymphoma，NHL)两大类。中医无恶性淋巴瘤病名，根据淋巴结肿大描述，常见病名有“失荣”、“失营”、“瘰疬”、“石疽”、“痰核”、“恶核”等。

西医学认为本病的发生可能与病毒、细菌感染、免疫抑制、环境污染、遗传等因素有关［1］;中医学认为恶性淋巴瘤由于其病因较复杂，包括外感六淫、情志不遂、素体不足等形成痰滞、气郁、血瘀、毒蓄［2－3］等复杂病理过程。如明代医家陈实功根据自己的临床体验首创“和荣散坚丸”及“飞龙阿魏化坚膏”，使患者延长生命，故为后世医家所沿用。清代名医张璐提出治疗失营“全赖胃气有权，方能运行药力，如益气养营之制，专心久服，庶可望其向安，设以攻坚解毒清火消痰为事，必至肿破流水。”晚清名医高思敬也曾告诫，“本病初起万不能攻消，若用毒烈攻消，徒伤元气，于病无济也”，至今对临床仍有指导意义。即便现代医学发展的今天，中医药在淋巴瘤患者纠正免疫紊乱、改善生活质量、预防或逆转耐药复发等方面，仍具有一定的优势，因此将笔者自己临床过程中医药治疗淋巴瘤的心得进行证后归纳总结，以供同道参考。

1 辨证论治和临床分型治疗

总结古今医家对该病的分析和笔者自身的临床经验，将其归纳为七种证候，即寒痰凝滞证、气滞毒瘀证、虚火痰结证、血瘀癥积证、血热风燥证、肝肾阴虚证、气血双亏证。

1.1 寒痰凝滞证 主症:颈部、腋下、腹股沟等全身上、中、下几处或多处淋巴结肿大，或腹内有结块，推之不移，不痛不痒，皮色不变，核硬如石，不伴发热，或形体消瘦，胸闷不适，胃纳减退，或腹部作胀，大便溏。舌淡紫，苔白或白滑。脉细或细滑。治法:温化寒痰、解毒散结。方用阳和汤加减进行治疗。具体药物为熟地黄10 g、麻黄5 g、白芥子5 g、肉桂4 g、炮姜3 g、生甘草5 g、鹿角胶 5 g、天南星 6 g、皂刺 10 g、夏枯草 15 g、生牡蛎30 g、白术9 g、草河车15 g。形寒肢冷者，加淡附片9 g，干姜3 g;胁肋胀痛者，加制香附12 g、川楝子9 g、制延胡索12 g;咳嗽痰多者，加苦杏仁12 g、百部10 g、僵蚕 10 g、半夏 10 g。

1.2 气滞毒瘀证 主症:胸闷不舒、胁胀，全身多处淋巴结肿大或皮下硬结，局部疼痛有定处，小便短赤、舌质暗红，或舌有瘀点、薄黄苔、脉沉细或细弦。治法:行气散结、化瘀解毒。方用柴胡疏肝散合身痛逐瘀汤加减治疗。具体药物为柴胡10 g、赤芍10 g、川芎6 g、青皮 6 g、陈皮6 g、香附10 g、红花3 g、桃仁10 g、枳壳10 g、黄芩 10 g、夏枯草 15 g、僵蚕 10 g、姜黄 10 g、穿山甲6 g、莪术10 g、蚤休15 g。大便干结不通畅者，加炒山栀10 g、玄参15 g;小便短赤者，加车前子10 g、龙胆草10 g。

1.3 虚火痰结证 主症:颈项、耳下，或腋下有多个肿核，不痛不痒，皮色不变，头晕耳鸣，或兼见口苦咽干，或黄白痰，胸腹闷胀，大便干结，小便短赤，舌质红绛苔黄，脉弦数。治法:化痰降火，软坚散结。方用消瘰丸加减合西黄丸治疗。具体药物为生牡蛎30 g、玄参20 g、土贝母 20 g、南星 10 g、夏枯草 20 g、半夏 15 g、白术20 g、穿山甲6 g。无汗骨蒸者，加牡丹皮15 g、黄柏15 g、知母10 g;衄血、吐血者，加白茅根30 g、仙鹤草30 g;痰多者，加陈皮10 g、茯苓20 g。辅助以西黄丸增强解毒散结作用。

1.4 血瘀癥积证 主症:形体消瘦，腹内结块，腹胀腹痛，纳呆食少，恶心呕吐，大便干结或有黑便，舌质暗或有瘀斑苔黄，脉弦涩。治法:活血化瘀，消癥散结。方用鳖甲煎丸和三棱汤加减治疗，具体方药为鳖甲30 g、太子参30 g、玄参24 g、三棱9 g、莪术9 g、白花蛇舌草40 g、柴胡10 g、仙鹤草30 g、白术15 g、半夏12 g、槟榔9 g、甘草6 g。便血者，加入地榆炭10 g、槐花10 g、赤石脂20 g;食欲不振者，加入砂仁8 g、厚朴15 g。

1.5 血热风燥证 主症:口干烦燥，时有发热恶寒局部淋巴结肿大，皮疹或皮肤瘙痒血热内燥，尿少便干、毒热内盛，舌质暗红、苔黄、脉滑数。治法:养血润燥、疏风解毒。方用清肝芦荟丸合消风散加减治疗。具体药物为生地黄15 g、当归10 g、芦荟10 g、白芍10 g、玄参 15 g、麦冬15 g、女贞子15 g、牡丹皮10 g、牛蒡子10 g、防风 10 g、连翘 10 g、蝉蜕 10 g、僵蚕 10 g、白花蛇舌草30 g。大便干结者，加入虎杖20 g、瓜蒌20 g;皮肤痒明显者，加入浮萍10 g、豨莶草20 g、白鲜皮15 g、地肤子15 g。

1.6 肝肾阴虚证 主症:身之上、中、下几处或多处淋巴结肿大，或伴腹内结块及或形体消瘦，午后潮热，口干咽燥，腰酸腿软，头晕眼花，手足心热，夜间盗汗，脉细弦或沉细略数，舌质红，薄苔或少苔，脉细数。治法:滋补肝肾、解毒散结。方用大补阴丸合消瘰丸治疗。具体药物为熟地黄12 g、山茱萸10 g、山药10 g、牡丹皮 10 g、知母10 g、黄柏10 g、女贞子15 g、土茯苓15 g、枸杞子10 g、蚤休10 g、白花蛇舌草30 g、鳖甲10 g、生牡蛎30 g、玄参12 g、浙贝10 g、三棱15 g。发热者，加青蒿12 g、地骨皮12 g、银柴胡12 g;盗汗甚者，加浮小麦30 g、五倍子5 g、麻黄根6 g;血虚少寐者，加炒枣仁12 g、制黄精 12 g、鸡血藤 15 g、夜交藤 30 g。

1.7 气血双亏证 主症:面苍唇淡、疲乏无力、纳少胃呆、面肢虚肿、心悸气短、多处淋巴结肿大、脉细弱无力、舌淡胖齿迹、薄白苔。治法:益气生血，扶正散结。方用香贝养营汤加减治疗。具体药物为黄芪30 g、当归 15 g、党参30 g、紫河车10 g、白术12 g、枸杞子18 g、熟地黄12 g、浙贝母15 g、白花蛇舌草20 g、半枝莲30 g、香附 12 g、白芍12 g、甘草6 g、生姜3 g、大枣5 枚、半枝莲15 g。

2 化疗期间随证加减

恶性淋巴瘤全身化疗后常出现骨髓抑制、消化道反应、周围神经症状等，因此，笔者在临床中发现患者化疗后常出现主症变化，治疗中可在化疗前原有证候治疗方药基础上，根据病证情况，减弱原有方药比重，加入针对主症变化的治疗药物。具体兼夹证如下。

2.1 痰湿蒙胃证 主症变化:化疗后出现胸闷呕恶，食欲不振，口淡乏味，头昏肢倦，苔腻或白滑、脉滑或濡。治法:芳香化浊，和胃降逆。方用旋复代赭汤合平胃散加减。具体药物为旋覆花(包)10 g、代赭石10 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、白豆蔻6 g、枳壳 10 g、焦谷芽15 g、焦麦芽 15 g、焦神曲 15 g、党参 5 g、炒白术 10 g、茯苓15 g、炙鸡内金10 g。

2.2 阴虚火旺证 主症变化:化疗后出现口舌生疮，伴有口咽干燥，或咽喉疼痛，舌红，苔黄或苔少，脉细或数。治法:育阴清热。方用益胃汤合泻黄散加减。具体药物为南北沙参各10 g、生地黄10 g、炒麦冬20 g、制黄精20 g、玉竹10 g、生石膏(先煎)30 g、焦山栀10 g、生甘草5 g、防风4 g、竹叶10 g。阴虚甚者，可加重滋阴降火药的剂量。

2.3 毒热内结证 主症:化疗后出现大便干结不通，腹部胀满，舌红，苔黄，脉弦或弦数。治法:清热解毒，通腹散结。方用仙方活命饮加减。具体药物为金银花10 g、当归 10 g、浙贝母 10 g、天花粉 10 g、乳香 9 g、没药9 g、穿山甲3 g、焦山栀10 g、玄参10 g、生地黄10 g、生石膏30 g(先煎)、生甘草5 g。肢麻或手指麻木者，加豨莶草15 g、鸡血藤30 g、地龙6 g。

2.4 气血两虚证 主症:化疗后面色苍白或萎黄，头昏肢倦，气短懒言，食欲不振，胸闷便溏腰酸，白细胞减少，舌淡苔薄，脉细弱。治法:补益气血。方用十全大补汤加减。具体药物为人参10 g、白术10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、熟地黄15 g、炒白芍10 g、当归10 g、川芎6 g、生黄芪15 g、肉桂4 g。脱发者，加制首乌15 g、补骨脂10 g。

2.5 肝脾失调证 主症:化疗后两胁隐痛，恶心呕吐，厌食油腻肢软乏力，或伴有黄疸，肝脏肿大肝功能异常，舌苔薄腻、质有紫气或瘀斑，脉细弦。治法:调肝和脾，祛瘀解毒。方用柴胡疏肝散加减。具体药用柴胡10 g、当归10 g、赤芍10 g、白芍10 g、枳壳10 g、炒白术10 g、陈皮10 g、制香附10 g、姜半夏9 g、甘草5 g、广木香4 g、广郁金10 g、焦山楂15 g。目肤黄染者去柴胡，加黄柏10 g、炒栀子10 g、茵陈10 g、金钱草30 g。便溏者，加炒薏苡仁20 g、草果6 g。

3 讨论

以上，笔者根据淋巴瘤患者的常见临床表现，将其分为七种中医证候，寒痰凝滞证、气滞毒瘀证、虚火痰结证、血瘀癥积证、血热风燥证、肝肾阴虚证和气血双亏证;放化疗后变证分为痰湿蒙胃证、阴虚火旺证、毒热内结证、气血两虚证和肝脾失调证，并将多年临床用药治疗淋巴瘤心得进行归纳总结。西医目前对淋巴瘤的发生机制尚不明确，目前有学说认为，病毒、细菌感染、免疫抑制、环境污染、遗传等因素，使淋巴细胞产生增殖反应、缺少自身调节控制，最终出现无限增殖，出现T/B细胞免疫调节紊乱［4］，进而导致淋巴瘤发生，然而目前研究对具体的作用环节、受体信号通路尚不明确，可能与 NF － κB［5］、PD －1/PD － L1［6］等通路相关。西医目前对淋巴瘤的治疗措施主要包括化疗、放疗、干细胞移植、α干扰素等，但一些类别的淋巴瘤，如难治性NK/T细胞淋巴瘤、美罗华耐药的B细胞淋巴瘤仍然疗效仍不理想，可出现强侵袭性，化疗敏感性差，易耐药、易复发、预后不良等表现，而且目前尚无标准治疗方案［7－10］，而中西医结合治疗恶性淋巴瘤，对机体的整体调节［11］、生活质量的提高以及放化疗的增效减毒等方面，具有一定的优势，因此，寻求中医药治疗恶性淋巴瘤的有效方法具有重要意义，而联合放化疗的中医药方案仍旧需要进一步的摸索，有待深入的探讨和研究。

［1］Savage KJ.Peripheral T － cell lymphomas［J］.Blood Rev，2007，21(4):201.

［2］许亚梅，贾玫，张雅月，等.恶性淋巴瘤(石疽)常见证候要素及中医证型初探［J］.北京中医药，2012，31(10):727 －728.

［3］刘平，司富春，刘紫阳，等.近30年来临床淋巴瘤中医证型和用药规律分析［J］.世界中西医结合杂志，2010，5(10):829 －831.

［4］Ni L，Ma CJ，Zhang Y，et al.PD －1 modulates regulatory T cells and suppresses T － cell responses in HCV － associated lymphoma［J］.Immunol Cell Biol，2011，89(4):535 － 539.

［5］Martinez－Delgado B，CuadrosM，HonradoE，et al.Differential expression of NF－kappaB pathway genes among peripheral T－cell lymphomas［J］.Leukemia，2005，19(12):2254 －2263.

［6］Yao ZQ，Ni L，Zhang Y，et al.Differential Regulation of T and B lymphocytes by PD－1 and SOCS－1 signaling in Hepatitis C Virus－ associated non － Hodgkin's Lymphoma［J］.Immunol Invest，2011，40(3):243－264.

［7］孙燕，赵平.临床肿瘤学进展［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2005:234－240.

［8］石远凯.淋巴瘤［M］.北京:北京大学医学出版社，2007:175－260.

［9］郑文，谢玉泉，朱军.外周T细胞淋巴瘤(非特指型)的诊断与治疗进展［J］.中国肿瘤临床，2006，33(8):476 －480.

［10］赵静，易平.鼻和鼻型NK/T细胞淋巴瘤的治疗进展［J］.中国肿瘤临床，2006，33(14):836 －839.

［11］倪磊，姚志强，陈信义.甘草酸二铵对于HCV相关性B细胞淋巴瘤CD25－和CD25+T细胞增殖影响研究［J］.现代生物医学进展，2010，10(6):1020 －1026.