置管前系统评估促进经外周静脉穿刺中心静脉置管安全性的体会

盛洁华，赵林芳，王雅萍

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally Inserted central catheter，PICC）在临床应用日益广泛，是静脉输液的安全可靠通道。PICC适应证广，可用于化疗、静脉营养、输血等治疗，但PICC亦有多项置管禁忌证，如乳腺癌手术并做腋窝淋巴结清扫侧肢体、安装心脏起搏器侧肢体等［1］，根据产生的危害程度可分为绝对和相对禁忌证。部分医护人员对PICC禁忌证缺乏正确全面的认识，存在对有禁忌证患者仍进行置管的现象［2，3］，可能导致置管失败、发生严重并发症及医疗纠纷。置管前评估与置管后并发症的发生有密切联系，在置管前评估患者的血管并选择合适的导管可提高PICC穿刺成功率、降低并发症的发生率［4-7］。2010年5月起，本院在PICC置管前对患者进行系统评估，避免了不良后果的发生，保障了患者及护士的安全。现报告如下。

1 方 法

1.1 设计系统评估表 通过查阅美国输液护理实践标准、导管说明书，参考相关文献［1，8］，并借鉴美国梅奥诊所的置管评估内容，设计了置管前系统评估表。

1.1.1 评估表格式 评估表设计为A4纸大小两页，采取正反面印刷，正面为患者姓名、病案号、床号、评估内容、护士签名等，反面是PICC相关知识介绍。

1.1.2 评估内容 置管前评估内容包括置管绝对禁忌证、置管相对禁忌证、置管适应证、置管中所用药物的禁忌证、置管前再评估、所需药物种类及剂量。

1.1.2.1 置管绝对禁忌证 预置管侧锁骨下有心脏起搏器置入，患者病情禁忌经锁骨下静脉置管（烧伤、放疗导致胸部或颈部的损伤），预置管侧锁骨下静脉有狭窄的检查记录，预置管侧肢体有动静脉瘘，预置管穿刺局部有严重的皮肤烧伤、瘢痕或感染。

1.1.2.2 置管相对禁忌证 国际标准化比值（INR）≥3，血小板计数≤20×109／L，置管侧肢体曾做过淋巴结活检或淋巴结清扫手术，有胸外科手术 史 （Norwood StageI、Bi-directional Glen Shunt、Fontan术式）患者（需要得到胸外科医生的许可），置管前48h内血培养阳性。

1.1.2.3 置管适应证 使用具有细胞毒性、血管刺激性或渗透压＞1 000mosm／L的药物，输注肠外营养＞7d，外周静脉通路建立困难，静脉输液治疗时间＞7d（包括抗生素治疗、补液或镇痛治疗等）。

1.1.2.4 置管中所用药物的禁忌证 对利多卡因过敏；自诉有肝素过敏史，有肝素诱导的血小板减少症史，有限制使用肝素的医嘱。

1.1.2.5 置管前再次评估内容 对上述评估的总结性回顾，再次确认患者没有置管禁忌证并符合置管适应证；患者或家属已签署PICC置管知情同意书；再次行体检检查或超声评估，有适宜穿刺的静脉；入院诊断或现有疾病诊断、病史中没有PICC置管禁忌证。

1.1.2.6 所需药物的种类及剂量 对置管中使用药物的种类、浓度及剂量进行确认，包括置管中使用2%利多卡因1ml、10U／ml肝素等渗盐水3～5ml／腔、等渗盐水10～20ml／腔。

1.1.3 PICC相关知识介绍 内容包括PICC定义、PICC置管标准化流程、需经中心静脉输注的60种常用刺激性／高渗性药物一览表，供护士在评估时参考。

1.2 评估方法 静脉治疗专科护士在确认置管医嘱后，进行患者身份核对，与患者进行知情谈话，获得患者知情同意签名。按评估内容进行逐项评估，在相应选项前的空格内打勾。置管绝对禁忌证中任何一项符合，该侧肢体不能行PICC置管，评估对侧肢体，如仍有一项及以上符合绝对禁忌证，停止操作并报告主管医生该患者不能进行PICC置管，选择其他静脉置管方式；置管相对禁忌证中的任何一项符合，联系主管医生报告评估结果，对置管的风险进行讨论，决定最终是否可以进行PICC置管，并将讨论过程及医生的决定进行记录；置管适应证评估符合一项或多项，且没有置管绝对禁忌证，提示该患者适合PICC置管；置管中所用药物的禁忌证评估，符合其中一项立即报告主管医生，讨论是否采取其他方法；置管前再次评估，如有任何一项不符合，报告主管医生患者可能不适合PICC置管，建议选择其他静脉置管方式。最后评估者在护士签名一栏中签名、填写日期／时间，填写患者的姓名、住院号、床号。在确定患者不存在置管禁忌证并符合适应证后方可进行置管。

2 效果观察及结果

2010年5月至2011年5月，本院行PICC置管1 867例，通过系统评估筛查出存在绝对禁忌置管患者17例，其中安装起搏器患者14例、有动静脉瘘患者3例，经过评估后在健侧肢体进行置管；存在相对置管禁忌患者159例，其中血小板计数≤20×109／L患者10例、INR≥3患者2例、对敷贴过敏患者3例、乳腺肿瘤术后患者116例、置管前存在血流感染患者28例，与主管医生讨论及获得患者知情同意后继续进行置管150例，9例患者取消置管，其中敷贴过敏3例、双乳肿瘤术后5例、有明显出血倾向（INR≥3）1例，继续置管患者无1例出现导管相关严重并发症。

3 体 会

3.1 置管前评估提高了PICC置管质量 整合所有评估要素设计成的PICC置管前评估单，内容及顺序合理，简明直观，采用打勾形式记录，使用方便快捷。评估单的使用，使评估工作规范化、程序化，避免随意性和遗忘，不仅体现PICC置管操作的科学性和标准化，提高了置管质量，还能为并发症和医疗纠纷的处理提供科学依据。

3.2 PICC置管前系统评估是安全护理的体现

PICC置管前进行适应证、禁忌证、药物过敏史等风险因素的评估是对患者的诊断、病史、影像报告、血液检查结果等的全面系统评估，可以及时有效排除置管禁忌证等风险，避免意外事件的发生，还可以提高置管成功率、降低导管相关并发症的发生率，确保置管患者的安全及护士的职业安全。本文资料显示，根据禁忌证的种类采取相应的措施，继续置管患者无1例出现导管相关严重并发症。

［1］Infusion Nurse Society.Infusion Nursing Standards of Practice［J］.Journal of Infusion Nursing，2011，34（1）：37-41.

［2］王悦.1例PICC经心脏起搏器导管植入路径置入的护理体会［J］.中华护理杂志，2006，41（3）：226-227.

［3］于立娟，刘钢新，罗延伟，等.乳腺癌术后患肢置PICC管化疗的临床应用［J］.护理研究，2004，18（7）：615.

［4］张艺，王翊.1 101例肿瘤患者行PICC置管前评估与预防并发症的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（12）：1140-1141.

［5］吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，2008，43（2）：134-135.

［6］雷聪云，陈嘉凤，朱伟珍，等.经外周静脉置入中心静脉导管致血栓性静脉炎的原因分析及对策［J］.护理与康复，2011，10（5）：418-419.

［7］杨方英，张美英，谢淑萍.经股静脉置入PICC导管用于上腔静脉综合征患者的效果观察［J］.护理与康复，2010，9（4）：333-334.

［8］McGee DC，Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization［J］.N Engl J Med，2003，348：1123.