导丝辅助胃管置入法在急诊科的临床应用

王 健 何 青 张占兰 张 宁 董文甫

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院急诊医学科 内蒙古巴彦淖尔 015000;①巴彦淖尔市临河妇幼保健医院)

在急诊科临床工作中，经常会遇到需要给昏迷患者插胃管的情况，有时患者气管插管时也有临时插胃管的特殊情况。由于这些昏迷患者的吞咽反射消失，不能自行进行吞咽动作配合，胃管的插入有一定的困难，往往在插胃管时因其在口腔内盘曲而致插管困难。危重症患者则不仅不可能吞咽尤其在已做气管内插管或气管切开的患者，由于其食管前壁受气管导管和气囊压迫，导管对气管内壁的推压作用使软组织向后突起间接压迫食管壁，按常规安置胃管方法有时难以成功［1］，即便使用喉镜和插管钳辅助，也很难使胃管插入［2］。2006年6月～2012年6月，我科使用心脏介入治疗导丝作胃管芯给昏迷患者插胃管，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组选择2006年6月～2012年6月在我科就诊的254例患者中的43例昏迷患者作为研究对象，其中34例为咽喉部水肿，明显食管痉挛患者，9例因服用不明有机溶剂造成食管黏膜严重糜烂。年龄12～78岁，男19例，女24例，平均39岁。

1．2 导丝的准备 取用我科进行冠状动脉介入治疗中废弃的长度为150～200cm，直径约0．5mm超滑导丝一根。这种导丝尖端柔软并带有钩，不会穿破食管和胃管壁，弹性好，顺应性较强，可任意盘屈角度，造影导管硬度及尖端角度适中，经充分清洗后可以用各种方法进行有效杀毒灭菌后备用。

1．3 胃管置入方法 摆好患者体位，取仰卧位，保持头、颈、躯干在同一水平线上，头偏向一侧。清理呼吸道，湿润鼻腔。将胃管包开封，拉直胃管，标记长度后取出［3］。润滑胃管，胃管内注入少量液体石蜡油起润滑作用。将导丝从胃管开口插入胃管至顶端盲部，不要穿出胃管顶端的侧孔。使用时先将测量好拟用的胃管全长后用介入用“Y”接头锁紧导丝及导管，作为插入深度标志。将准备好胃管经鼻或口腔轻柔置入，到达会厌部时将患者头部托起，使下颌贴近胸骨，以增加咽喉部通道的弧度，选择角度并轻柔地将胃管插入，再按预定长度安置于胃内，将导丝从胃管内拔出［1］。对于气管插管患者插胃管时可在胃管插入咽腔进入食管入口前，充分吸引干净口腔内分泌物等后先将气管导管气囊放气，以便胃管插入。以导丝为导向，调节导丝的方向使之通过会厌部及食管，然后顺着导丝将胃管送入胃内。插管动作要轻柔避免野蛮操作。胃管的置管长度按常规插入45～55cm。但临床实践中，操作者多次验证此长度未达到胃内的理想位置，建议在此基础上延长5～10cm。插管后证实胃管是否在胃内:①有无胃液抽出;②用注射器向胃管内快速注入20mL空气听诊有无气过水声;③将胃管末端放入水中看有无水泡溢出等指标确认胃管在胃内，表示一次性插管成功［4］。

1．4 注意事项 ①导丝单人单用，用后环氧乙烷消毒灭菌，避免交叉污染。②置入胃管后导丝不易拔出提示胃管卷曲，可向胃管内注入石蜡后拔出。③插管过程一定要轻柔缓慢，若患者出现呛咳、呼吸困难、口唇紫绀说明胃管已进入气管，应立即拔出胃管并吸氧。若患者出现面色苍白、低血压、脉搏慢，应考虑胃管刺激会厌部引起迷走神经兴奋，咽－心反射所致，应立即拔出并给予阿托品纠正或咽喉部表面麻醉后再重新置入［4］。

2 结果

使用导丝法置管43例，一次置管成功率为96%(41/43)。操作时间最长12秒，最短5秒，平均6．8秒。在置管操作过程中患者不增加痛苦，无明显不良反应发生。

3 讨论

胃插管术是急诊科一项最常用的护理技术操作之一，但传统的规范操作有时不能顺利插入胃管，如气管插管或者昏迷患者不能配合吞咽，有些清醒患者咽喉黏膜对刺激敏感，经气管插管者容易引起胃管盘曲，特别是毒物中毒致咽喉部水肿、食管口痉挛的患者，胃管插入尤为困难。作者在常规硅胶管胃管的基础上插入介入用导丝作内芯很好地解决了一次性胃管的可塑性、硬度、弹性和方向性的问题，克服了气管插管对食管入口的压迫，减少了插管时的阻力，通过操作导丝可以避免胃管在口腔、鼻咽部卷曲盘绕，使胃管能顺着导丝顺利地到达胃内，并且由于导丝头较软，即使反复操作也不会造成食管黏膜的损伤和出血［4］，提高胃管置入一次成功率。

血管导丝其前端为柔软顿头结构，能沿很小的管腔前行而不损伤管腔壁［3］，介入导丝本身质地刚柔不易弯曲打折，导丝插入胃管内起支撑胃管作用，可增加胃管硬度，使胃管通过咽部时能够增大弧度，使胃管前端贴着咽喉壁插入更容易进入食管，沿着正确的方向推进，从而提高了插管的成功率［5］。即使导丝由胃管前端的侧孔滑出，其前端的柔软顿头结构也能保证导丝顺利通过食管狭窄处而不损伤食管黏膜进入胃内，此方法不会加重其病情。常规备物，不增加患者的经济负担。较喉镜明视置管法［7］节省用物、简便安全、成功率高，操作方便快速，能有效减轻患者的痛苦，提高护士的工作效率，且置入喉镜的强烈刺激会引起血压升高、心律失常等并发症而加重病情［5］。在临床实践中，我们认为应该注意以下几点:①对烦躁不安的患者首先应给予镇静，以免喉头肌肉紧张妨碍胃管置入;②操作前需要将口鼻腔分泌物吸除，将胃管表面涂抹足够的石蜡油;③导丝尾端应固定，以免在置入过程中导丝移位误入气管;④在应用此种方法时，最为严重的后果是误入气管和强行插管引起呼吸骤停。因此动作要轻柔、缓慢，同时密切观察患者的呼吸情况。对这种患者置管的危险及利弊一定要告知其家属，以免在置管时出现不良反应引起家属的恐慌，影响正常操作。在工作中坚持严谨的工作态度，在医疗文件中对这种侵入性操作要求患者家属的同意和签字［7］。操作时如果经管医生能参与操作的全过程，可以增强护士的信心，提高置管的成功率。

由于昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，置管时不能配合吞咽，同时伴有不同程度的意识障碍、舌根后坠、痰液积聚，无法自主咳出。患者个体差异大，种种原因均影响胃管的顺利插入［8］。多数患者的胃管能顺利下入，但一次成功率不高，而部分患者由于胃管太软，或气管插管气囊的压迫、或气管导管气囊的压迫或其生理、病理的原因，导致胃管在食管内弯折，无法进入胃内［3］。切勿对昏迷患者进行野蛮操作，减少对患者的刺激作用。危重患者的血流动力学不稳定，反复插胃管对患者刺激大影响血压、心率波动，影响病情变化。提高胃管置入成功率可减少对患者的不良影响，同时也大大减少了反复插管对患者咽喉、食管黏膜的机械性损伤和出血。

总之，本实验结果显示，导丝胃管法适用于急诊科危重患者胃管的安置，提高了一次性成功率，减少了对患者的不良刺激。

［1］ 熊祥林．导丝插胃管在ICR气管插管患者中的应用［J］．重庆医学，2009，38(18):2321

［2］ 刘凤淑．脑卒中管饲病人的护理［J］．当代护士，2004，2:34

［3］ 张卫中，孟桂云．导丝引导下胃管置入［J］．临床肺科杂志，2009，14(7):967

［4］ 井玉生，范荣伟，解克强．鼻导管导丝在重度颅脑损伤患者胃管置入中的应用［J］．实用医学杂志，2007，23(17):2627

［5］ 范建群，白姣姣．特殊病例插胃管的方法［J］．护士进修杂志，1998，13(6):5

［6］ 植少娟，刘和菊，林海燕．电子纤维喉镜下胃管置入法的临床应用［J］．护理学杂志，2003，18(2):128

［7］ 蒋海蓉，严振球．ICU病人对探视陪护的需求［J］．临床军医杂志，2005，33(5):655

［8］ 苏 青，王 青，来玉民，等．重型颅脑损伤气管切开病人水平卧位胃管置入法［J］．中华护理杂志，2001，36(2):160