超声技术在乳腺癌诊断中的应用

张长军

(天津市宝坻区人民医院超声室 天津宝坻 301800)

乳腺癌为中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10% ～15%。近年来其发病率在我国明显上升，其城市化、低龄化倾向已逐渐引起人们的注意。其已升至女性恶性肿瘤中的第1位[1]。男性乳腺癌患病率虽较妇女低，但近期也屡见不鲜[2]。早期发现、早期治疗直接决定患者的预后。自20世纪50年代超声技术应用于诊断乳腺疾病以来，特别是80年代的灰阶超声、实时超声的发展以及90年代彩色多普勒、超声造影和弹性成像等技术的应用，使乳腺癌的早期诊断准确性明显提高。

1 高频灰阶二维超声在乳腺癌中的应用

高频探头的广泛应用，使超声可显示乳腺内数毫米的肿块，其大小、形态、边界、内部及后方回声特征是超声对乳腺肿块进行定性诊断的基础。目前，公认的乳腺癌超声征象有[2]:形态不规则，边界模糊呈毛刺状或蟹足状改变，内部回声不均匀，后方回声衰减，内部细小簇状钙化灶，肿块周边高回声晕环及肿块纵横比＞1。许多学者以此为标准诊断乳腺癌，取得了满意效果[3，4]。对上述具有典型二维声像图表现的乳腺癌不难做出诊断，但乳腺良恶性病变之间存在着许多重叠征像，癌肿早期常常表现为良性特征如形态规则、边界清晰、内部回声均匀等，而良性病变如乳腺脓肿，可以表现为内部回声不均、形态不规则、边界不清等。此时单凭二维超声进行诊断会增加假阴性病例，使许多患者因此失去早期治疗的机会。

2 多普勒超声在乳腺癌中的应用

多普勒超声包括彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)、彩色多普勒能量图(color doppler energy imaging，CDE)及脉冲多普勒超声(pulsewave Doppler，PWD)。1977年，Wells等[5]首先应用连续多普勒超声检测到乳腺癌内的异常血流信号，阐述了乳腺癌中的多普勒信号明显不同于正常乳腺组织。20世纪80年代中期以后，脉冲多普勒和彩色多普勒逐步应用于乳腺检查，不但能对血流进行定性分析，而且能对血流动力学的变化进行定量分析。为超声鉴别乳腺良、恶性肿块开辟了一个新的领域。

2.1 CDFI与CDE在乳腺癌中的应用 恶性肿瘤能释放一种血管增生因子，刺激血管生长，这是彩超应用于肿瘤诊断的病理学基础[6]。乳腺良、恶性肿块的生长方式、代谢过程不同，大多数恶性肿瘤具有丰富的动脉供血，以适应其快速增长，而良性肿块的微血管形态较单一，管腔细窄，呈条索状或细管状[7]。一般乳腺癌的血管形态可分为以下几种形态:①腔大、壁薄的血管在局部聚集形成海绵状血管瘤结构;②腔大、壁薄血管似大静脉在血管间质内密集分布;③壁很厚、腔小的小动脉或中间样血管;④毛细血管局部密集似毛细血管瘤样结构;⑤动静脉吻合[8]。乳腺良性肿瘤血管形态则以腔小壁薄的毛细血管为主，个别可见壁稍厚的小静脉样血管，似毛细血管腔。在CDFI血流显示上，一般采用Adler等[9]的半定量法判定病灶内血流信号的丰富程度。判定标准为:①无血流;②少量血流，可见1～2处点状血管;③中量血流，可见一条主要血管或同时可见几条小血管;④丰富血流，可见4条以上血管。Adler等[10]报道，82%的乳腺癌病灶可见2条以上的血管，只有4%的病灶未见血流。肿块周边穿入性血管可作为乳腺恶性肿瘤的诊断指标之一，其敏感度为68%，特异度为95%[11]。CDE是一种新的以能量模式显示的彩色血流成像技术，它检出多普勒波谱中幅度信号而非平均频移信号技术，显示信号范围广，受血流速度、方向、声束夹角的影响较小，不会发生混叠，并且具有较高的信噪比，不受奈奎斯特频率极限现象影响，可以显示平均血流速度为零的灌注区。Raza等[12]报道，用CDE观察有否穿入性血管评估恶性肿瘤的敏感度为68%，特异度为95%。所以穿入性血管可作为乳腺恶性肿瘤的诊断指标之一。穿入型血管对于诊断乳腺癌具有较高敏感性。CDE是能量成像，较适合显示乳腺实质内表浅区及较深部的血流信号。

2.2 PWD在乳腺癌中的应用 PWD可测得肿瘤血管的收缩期峰值流速(peak systolicvelocity，PSV)、舒张末期流速及平均流速、动脉血管的阻力指数(resistive index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)等。在乳腺癌超声诊断中最常用的3个参数意义如下。①PSV:在肿块内显示血流信号后，进行多普勒取样，描记出清晰的波谱，取样角度＜60°，记录最高的 PSV。Dock[13]指出，以PSV≥20 cm/s作为诊断乳腺恶性肿块的标准，敏感度为82%，特异度为62%。②RI:RI=PSV－舒张末期流速/PSV。DelCura等[14]的研究表明，恶性肿块的RI值(均值为0.82)明显高于良性肿块的RI值(0.65)。RI作为二维超声的一个辅助诊断指标有较高的鉴别诊断价值。③PI:PI=PSV－舒张末期流速/平均流速。Mesaki等[15]的研究表明，良、恶性肿块的 PI平均值分别为1.21及1.58，二者在统计学上无显著性差异(P=0.1506)。

3 超声造影技术在乳腺癌中的应用

多普勒超声无法显示低速及低流量的血流，仅适于显示较大的滋养血管(≥200μm)。超声造影剂能突出显示癌肿血管特征。静脉注入超声造影剂后，直径2～5μm微气泡进入血管，其反射强度约为红细胞的1010倍，将使其所在部位的回声大大增强[16]。经过超声造影后，使用高频超声探头可显示直径约80～140μm以上的血管，在一定程度上克服了现有多普勒超声成像的局限性。乳腺癌造影后的增强效应比良性病变明显。除血流信号增强以外，超声造影还能显示乳腺癌新生血管的特征:滋养血管从癌肿周边伸入内部，走行弯曲，没有正常末梢血管逐渐变细的特点。

4 超声引导穿刺活检术在乳腺癌中的应用

高分辨超声的应用，越来越多临床触诊不到的乳腺微小病变被发现。这些病变的最终诊断，常需要细胞学或组织学活检，甚至手术切除病变也需要超声术前定位。超声引导穿刺术能够实时显示针尖的位置和进入病变的途径，已经成为乳腺活检、术前定位的重要方法。细针抽吸活组织检查是用于可触及肿块的一种细胞学检查方法。用22～25 G针头抽吸取材送检，进行细胞学检查。有足够的取材是最重要的，当取材足够时其诊断恶性的敏感度为98% ～99%，阳性预测值为99%，阴性预测值为86% ～99%[17]。针吸活组织检查较细针抽吸活组织检查取材更多，和超声联合应用于小肿块和触诊不清的肿块。用14～18 G针头在超声引导下吸取活组织2～6条进行组织学诊断。诊断恶性肿块的敏感性在可触及肿块者为99%，不可触及肿块者为 93%[18]。Staren 等[19]研究表明，这项技术准确、简单易行、可以重复，使许多诊断为囊肿或其他良性肿块的患者避免了手术切开活检组织。此外，这项技术还能够明确触摸不到的乳腺肿块的性质，利于在术前制订正确的治疗方案。

5 组织弹性成像技术在乳腺癌中的应用

乳腺癌的组织结构致密且较良性肿瘤含有更多的纤维成分，因此其质地坚硬，弹性较弱。王怡等[20]对184例乳腺肿块进行弹性成像诊断，结果恶性病变诊断的准确率、敏感度和特异度分别为78.8%、76.1%和80.3%;如果将弹性成像技术与传统二维及多普勒技术结合，则敏感度提高到97.0%。超声弹性成像提供的是有关肿瘤组织硬度方面的信息，它比临床触诊所获取的信息更客观准确。

提高乳腺癌诊断的准确性关键在于提高二维声像图的分辨率，要以二维灰阶声像图的特征为主要诊断依据。彩色多普勒超声能提高鉴别诊断的准确性，特别对“中间”型的乳腺病变的性质判断有很大的帮助。因此，提高二维声像图的分辩率，改进超声显像技术，多种技术相互结合，结合临床表现，综合分析判断，是提高乳腺良、恶性病变鉴别能力的关键。超声是一种无创、安全的检查手段，可连续观察，能反映肿块内部结构，能观察到肿块与周围组织的关系。超声应用于乳腺检查，在普查、筛查、定期复查及早期发现乳腺癌方面有重要作用。随着高频超声、介入超声的迅速发展，超声在乳腺癌中的应用将有着广泛的前景。

[1] AgarwalG，Pradeep P，AggarwalV，etal.Spectrum of breastcancer in A-sian women[J].World J Surg，2007，31(5):1031

[2] 燕子好，李新彦.男性乳腺癌1例的彩超表现[J].中国超声医学杂志，2003，19(12):913

[3] Hong A S，Rosen E L，Soo M S，et al.BI－ RADS for Sonography:Positive and Negative Predictive Values of Sonographic Features[J].American Journal ofRoentgenology，2005，184(4):1260

[4] 马富成，张 涛.乳腺癌病灶边缘超宽频超声图像表现的观察分析[J].中国医学影像技术，2001，17(6):546

[5] Wells PNT，HalliwellM，SkidmoreR，etal.Tumor detection byUltrasonic Doppler blood flow signals[J].Ultrasonics，1977，15(5):231

[6] 白 敏，陈惠莉，杜联芳，等.乳腺癌57例超声图像分析[J].中国超声医学杂志，2004，20(12):894

[7] 郭燕丽，秦乾元，詹新恩.乳腺肿瘤的彩色多普勒血流定量与病理基础研究[J].中国超声医学杂志，1998，14(7):20

[8] MilliarasD，KamasA，Kalekou H.Angiogenesis in invasive breast carcinoma:Is itassociated with parameter of prognostic significance[J].Histopathyology，1995，26(2):165

[9] 阎若无，任永富，吴幼波，等.彩色多普勒超声诊断乳腺癌[J].中国医学影像技术，2001，17(9):33

[10] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:Preliminary findings[J].Ultrasound Med Bio，1990，16(6):553

[11] 黄海擎，翟玉霞.高频声像图与彩色多普勒能量图在乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用[J].临床超声医学杂志，2004，6(3):158

[12] Raza S，BaumJK.Solid breast lesions:Evaluation with power DopplorUS[J].Radiology，1997，203(1):164

[13] Dock W.Duplex sonography of mammary tumors:a prospective study of75 patients[J].Ultrasound Med，1993，12(2):79

[14] DelCura JL，Elizagaray E，Zabala R，et al.The use of unenhanced Doppler sonography in the evaluation of solid breast lesions[J].AJR Am Jroentgeno，2005，184(6):1788

[15] Peters－ EnglC，MedlM，Leodolter S，et al.The use of color coded and Doppler ultrasound in the differentiation of benign and malignantbreast lesions[J].Br JCancer，1995，71(1):137

[16] Milz P，Lienemann A，Kessler M，et a1.Evaluation of breast lesions by power Doppler sonography[J].Eur Radiol，2001，11(4):547

[17] Ariga R，Bloom K，Reddy VB，et al.Fine－needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation[J].Am J Surg，2002，184(5):410

[18] Schoonjans JM，Brem RF.Fourteen－gauge ultrasonographically guided large － core needle biopsy of breast masses[J].Jultrasound Med，2001，20(9):967

[19] Staren ED，O＇NeillTP.Breast ultrasound[J].SurgClinNorthAm，1998，78(2):219

[20] 王 怡，王 涌，张希敏，等.组织弹性成像鉴别乳腺良恶性肿块的价值评估[J].中国医学影像技术，2005，21(11):1704