间断胃肠减压在救治重度有机磷农药中毒的应用

刘 凡

(宁夏回族自治区灵武市人民医院 宁夏灵武 750400)

急性有机磷农药中毒(AOPP)在农村地区较为常见。此类患者多就近在县乡两级医院就诊，因此，在基层医院对该类患者给予早期积极而正确的综合治疗意义尤为重要。近年来我们对26例患者采用常规治疗加间断胃肠减压和甘露醇灌注治疗取得了满意的效果，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 26例患者中，男7例，女19例，年龄16～60岁，其中16～25岁者12例(男3例，女9例);26～35岁者10例(男2例，女8例);36～50岁者3例(男1例，女2例);50岁以上者1例。26例患者中死亡1例，占3.8%。口服中毒者25例，喷洒树林经皮肤及呼吸道中毒者1例。患者从服药到就诊时间最短者15分钟，最长者2小时，1例接触中毒者自接触农药到就诊时间近10个小时。服药量40～450mL不等。所服农药种类:敌百虫2例，敌敌畏11例，乐果8例，氧化乐果2例，1605 1例，水胺硫磷2例。

1.2 临床表现及诊断标准 本组入选病例均为胆碱酯酶(ChE)活力小于30%者，入院均有程度不同的全身出汗、口腔分泌物增多，双肺湿性啰音;昏迷者14例，占本组病例的53.8%，其中有4例在入院时或洗胃过程中出现呼吸、心跳停止，经心肺复苏1例死亡。有二便失禁者3例，呼吸困难或不规则及口唇发绀者8例;1例接触中毒者以腹痛伴恶心、呕吐、四肢肌颤为主诉就诊。诊断标准:参照陆再英、钟南山主编《内科学》第7版[1]。

1.3 治疗 ①患者一经确诊，必须争分夺秒，立即组织抢救，以先救命为原则。呼吸心跳骤停者给予胸外心脏按压，同时开通静脉通路，清理呼吸道分泌物，行气管插管人工辅助呼吸，必要时予以电除颤。阿托品5mg静注，每间隔3～5分钟分别给予肾上腺素1、3、5mg。昏迷者先给予清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时开通静脉通路。采集静脉血送检ChE及其它生化检查。复苏成功者也即采血送检而后每1、2小时复查ChE1次。无自主呼吸着予呼吸肌支持。在生命体征基本稳定后口服者尽早洗胃;接触中毒者立即擦洗全身皮肤、毛发，更换衣物。洗胃尽可能彻底，必要时反复洗胃，洗出胃液至清亮、无异味后从胃管中注入20%甘露醇250mL导泻。积极预防并发症，给予全身支持和维持水、电介质及酸碱平衡。②间断胃肠减压和甘露醇胃管注入。充分洗胃后置入胃肠减压管，给予间断胃肠减压，每隔3小时自胃管注入20%甘露醇250mL保留半小时，打开胃肠减压开关减压，如此反复维持24～48小时拔管，解除禁食。③药物治疗。开通静脉通道后即给予氯磷定1.5～2.5g静注，此后6小时内按0.5～0.6g/h，持续泵入;6～24h据ChE值调整泵入量。阿托品在予首剂5mg后每10～15分钟静注1次或持续泵入，剂量因人而定，以心率维持在90～110次/分为宜。纳洛酮2mg静注，30分钟重复1次，呋塞米注射液40～60mg静注。

2 结果

26例患者中死亡1例，此例因服药量过大及服药前饮白酒约400mL，在送往医院途中(约在到达医院前3～5分钟)即出现呼吸心跳停止，抢救1小时无效宣告死亡;其余25例均痊愈出院，治愈率96.1%。

3 讨论

3.1 彻底反复洗胃 彻底洗胃是抢救成功的重要环节和必要条件。对以往的死亡病例资料进行回顾分析认为，多为洗胃不彻底所致。洗胃不彻底多为洗胃液总量过少，胃内毒物没彻底清除即终止洗胃，洗胃技术不过关，洗胃机出现异常，或因患者症状较轻而忽略了反复洗胃的重要性。一般4～6小时后毒物即被胃排空或不再洗胃。但有机磷农药毒性大，农药的小颗粒容易嵌顿在胃黏膜皱襞里。经过一段时间后，经为蠕动再释放入胃，因此，必须反复洗胃。即使超过4～6小时仍应彻底洗胃。我们观察到第2次，甚至第3次洗胃仍可洗出带蒜臭味的农药。每次洗胃时助手应反复轻柔患者上腹部，以尽可能将贮留于胃黏膜皱襞中的农药洗出。每次洗毕注入20%甘露醇250mL导泻，以减少毒物在肠道中的吸收。

3.2 间断胃肠减压并导泻 该法在治疗口服农药中毒中尚未见报道，我们观察到采用该方法治疗的患者无一例出现反跳症状。胃肠减压阻止胃内的毒物排入肠道，胃蠕动后自黏膜皱襞排入胃腔的毒物小颗粒能从胃肠减压管及时吸入胃肠减压器中，从而阻断或减少毒物排入肠道内;另外，间断注入甘露醇后再减压，起到了反复洗胃的作用，而少量排入肠道的毒物因甘露醇的导泻作用又快速排出体外，这样起到了减少吸收和加速排泄的双重作用。

3.3 早期、联合、反复或持续、正确地使用抗胆碱药物和复能剂

根据中毒机制，一是要解除由于胆碱能神经递质Ach大量积聚所致的胆碱能危象的各种症状。二是设法尽早恢复被磷酰化了的胆碱酯酶(ChE)的正常功能。阿托品可以和乙酰胆碱竞争M受体，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。肟类复能剂可复能磷酰化ChE使之恢复水解乙酰胆碱(Ach)的功能。另外，肟类复能剂能有效对抗肌颤，对肌无力或呼吸麻痹有明显的对抗作用，尤其对膈肌有直接作用[2]。因此，确诊后应立即联合、足量使用，定时监测ChE活力，根据测定的ChE值及时调整用药剂量。因解毒剂生物半衰期短约为1、2小时，因此必须重复使用，维持有效血药浓度，以巩固治疗。

3.4 阿托品及ChE复能剂足量指标 阿托品化指标:口腔分泌物明显减少，皮肤干燥，面色转红，心率明显增快，肺部啰音减少或消失，瞳孔较前扩大。在中毒后2小时内被认为是应用复能剂的黄金时间，特别是中毒后半小时内应用足量复能剂使其血浆内达到稳定的有效浓度才能使失活的酶复活。判断ChE重活化剂足量的指标是，用药后肌肉震颤消失，ChE值恢复至正常值的50%～60%以上。以往认为，中毒超过48小时后再给复能剂，其疗效差或已无明显的重活化作用。但临床资料显示，48小时后应用复能剂仍可使AOPP患者受益。据临床验证[3]:小剂量反复持续应用肟类复能剂可明显促进全血ChE活性恢复，促进重度AOPP患者呼吸衰竭缓解，减少呼吸机的带机时间，减少气管切开率。据报道，毒物吸收后，可由胃肠黏膜分泌入胃腔，出现肠－血－肠循环而致反复中毒;这也可能是反跳和中间综合症的机制之一。

3.5 早期综合救治积极预防呼衰及其并发症 急性有机磷农药中毒时往往由于中枢性呼吸抑制和外周呼吸肌麻痹而导致呼吸衰竭;分泌物过多堵塞呼吸道引起窒息或导致吸入性肺炎，急性肺水肿甚或左心衰;剧烈呕吐引起食道及贲门撕裂，或因应激反应而导致许多炎症介质的释放而造成多脏器功能障碍甚或衰竭等等，这些因素都是有机磷中毒死亡的原因。鉴于此，在抢救有机磷中毒时，除了重视洗胃、导泻、复能剂及阿托品的应用之外，必须同时注重每个环节，综合救治，才能提高抢救的成功率。据报道[4]，早期足量使用纳洛酮可降低病死率，因重症患者由于脑细胞缺氧、脑水肿导致血浆内β内啡肽水平增高，它的升高可进一步加重细胞内水肿，使线粒体等细胞器受到破坏，而纳洛酮为阿片受体拮抗剂，可降低血浆中β内啡肽，因而可减缓细胞内的水肿，对改善和预防呼吸衰竭有明显作用。同时积极防治水、电及酸碱平衡紊乱，给予全身支持和预防感染，从而达到提高治愈率的目的。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.928

[2] 赵德禄，关 里，王汉斌.国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用[J].中华急诊医学杂志，2003，12(3):382

[3] 张 舟，李茂琴.解磷定对急性有机磷中毒呼吸衰竭患者的影响[J].中国急救医学，2005，25(6):462

[4] 杜正文，刘 凡.接触有机磷农药中毒16例临床误诊分析[J].华北煤炭医学院学报，2006，8(2):195