肩关节镜下肩峰成形术治疗肩峰撞击综合征的手术配合

王丹红，李杏荪，王竞华，罗 佳（台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院，浙江台州 318050）

肩峰撞击综合征是指肩关节外展活动中，间隙内结构与喙肩弓反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征[1]。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下肩峰成形术已成为治疗肩峰撞击综合征的标准技术[2，3]，具有创伤小、出血少、康复快、功能恢复好等特点。肩关节镜下肩峰成形术难度较大，体位摆放较特殊，所需仪器和器械既复杂又精密，除术者需要掌握娴熟的操作技能外，手术室护士良好的配合是保证手术成功的关键。2008年3月至2011年12月，本院手术室配合骨科为58例肩峰撞击综合征患者实施肩关节镜下肩峰成形术，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例，男38例，女20例；年龄28～72岁，平均年龄47.5岁；右肩32例，左肩26例；平坦肩峰15例，弧形肩峰23例，钩状肩峰20例；患者均有外伤史或慢性劳损，有不同程度的肩周疼痛和夜间痛，撞击征阳性37例，疼痛弧试验阳性33例，采用美国加州大学肩关节功能评分表（University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA）[4]评定，平均（19.1±7.0）分；根据Neer分期法[1]：Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，Ⅲ期28例。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取健侧卧位。使用标准肩关节镜后入路将关节镜置入盂肱关节进行探查，明确是否合并其他病变，常规检查肩袖，对有肩袖撕裂者行撕裂部分表面清理，用刨削打磨器清理切除肩峰下滑囊壁，再用钩刀切断或部分切除喙肩韧带后处理肩峰，用打磨钻切除（或磨平）肩峰前外侧部分，最后探查肩锁关节，磨去骨赘。

1.3 结果 58例手术时间70～150min，平均（76.10±7.82）min。术中发现肩袖下表面撕裂伤7例。51例患者获得随访，随访时间3～17月，平均10月，均无严重并发症，最后1次随访时UCLA评分平均为（32.5±6.7）分。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士术前1d到病房访视，了解患者状况，根据患者年龄、性别、职业、文化程度等进行针对性宣教，向患者及家属介绍手术室环境，利用图片介绍体位安置及手术方法，取得患者信任和配合。

2.1.2 用物准备 仪器：术前1d将关节镜机组、计算机图文工作站、ATLAS等离子手术系统、Access15灌注系统、吸引器、皮肤悬吊牵引架、侧卧位用具放于千级层流以上洁净手术间适当位置，检查各仪器性能。器械：关节镜常规器械、肩关节镜特殊器械各1套，不同型号肩关节镜穿刺器4个，直径4.0mm 30°广角关节镜镜头1个，90°和30°射频消融头各1个，关节镜刨削头1个，关节镜磨头2个，动力系统手柄1把、光纤1条。其他物品准备：一次性手术包1包，无菌防水单1张，冲洗管1根，牵引袖套1只，3L医用手术薄膜45cm×45cm C－P型2张、45cm×30cm A－P型2张，3 000ml等渗盐水数袋，一次性腔镜护套2只，吸引器管2根，11号刀片1片，普迪思0号线数根，双固定螺钉等内固定材料。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 一般护理 核对患者信息及所带特殊物品（影像资料、药物、肩外展枕等）。用20号以上静脉留置针在患者下肢大隐静脉建立静脉通路，以保证术中输液通畅。严格执行Time－out程序[5]，巡回护士与手术医生及麻醉师三方共同核对患者信息，确认无误后协助麻醉，为患者闭合上下眼睑，贴3M透明薄膜，以保护眼睛。

2.2.1.2 安置体位 麻醉成功后安置患者健侧卧位，患肢游离，身体略向后倾30°，肩胛下、腋下、双下肢之间垫软枕防受压，髂前上棘、膝关节外侧、外踝等骨突处垫海绵垫，65岁以上、肥胖、消瘦患者在髂前上棘加贴康惠尔泡沫敷料，预防术中发生压疮[6]，两侧用侧挡板分别固定于骶尾部和耻骨联合处，双下肢用宽固定带在膝上2～3cm处固定。消毒后患肢外展45°，前倾10～15°，远端皮肤悬吊牵引，牵引重量4.5～7.8kg，本院用3 000ml等渗盐水2袋维持牵引。

2.2.1.3 合理安放仪器 将关节镜机组以及Access15灌注系统、射频汽化仪、吸引器放于术者对侧，图文工作站连接于机组显示器后面。正确连接关节镜摄像系统、冷光源线、刨削系统、射频消融器、灌注系统、冲洗吸引皮管后打开各开关，调节好参数。

2.2.1.4 密切观察 密切观察患者生命体征及手术进程，尤其是血压变化，必要时协助麻醉师进行控制性降压；为减少手术野出血，每3 000ml等渗盐水中加入肾上腺素1mg维持术中灌注[7]。根据术中关节腔出血情况，调节水泵的压力，确保手术野清晰，观察灌注液余量，防止灌注液体用完气泡进入手术野，影响手术进程[8]；及时提供手术中所需要的物品。本组2例患者术中血压升高至140／90mmHg，及时告知麻醉师并协助进行控制性降压，通过调节七氟烷浓度，1～2min后血压降至100／65mmHg。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 清点器械 手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响手术操作乃至手术的成败[9]。器械护士提前30min洗手，与巡回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等术中用物，并仔细检查每件器械的完好性，各器械定位摆放。

2.2.2.2 协助消毒铺巾 关节镜手术无菌要求高，且术中需持续关节腔内冲洗，按照以下程序铺单，消毒后先铺一次性方巾、中单，再铺布中单，上面再铺一次性无菌防水单，将患侧肢体套上牵引袖套、外面绑弹力绷带，最后铺布洞巾；在患侧肩关节周围环形粘贴手术薄膜，封闭手术单和患肢之间的腔隙，形成完整的无菌区，肩关节下部使用3L手术薄膜45cm×45cm C－P型并将薄膜下摆的引流袋放在手术台下水桶中，便于术中持续吸引，避免灌注液外流。

2.2.2.3 传递手术器械 与巡回护士配合迅速连接各管道并妥善固定；抽取30ml等渗盐水递于手术医生，经肩关节囊后方软点注入，使肩关节腔充盈膨胀，以扩大关节镜操作空间；递11号刀片切开皮肤约0.5cm，协助手术医生插入镜鞘，置入关节镜镜头，开放灌洗液，移动镜头；正确提供所需的器械及物品，以便手术医生探查、刨除、缝合、固定等，递肩峰刨削器刨除肩峰下骨赘、滑膜，递电凝切割器以消融肩峰下滑囊并电凝止血，传递器械前、使用后及时检查器械的完整性；术毕反复冲洗关节腔后，注入1∶200 000肾上腺素等渗盐水30ml，以减少术后渗血，注入曲安奈德、罗哌卡因、透明质酸钠，以减少术后关节腔的炎症反应和防黏连、止痛；切口缝合后协助医生用无菌棉垫、弹力绷带加压包扎。

3 小 结

肩关节镜下肩峰成形术是治疗肩峰撞击综合征的标准技术。手术配合要点为术前做好访视及手术用物准备；术中巡回护士做好患者的一般护理，正确安置手术体位，合理放置仪器及调节各仪器参数，密切观察病情及灌注液的使用情况，器械护士严格无菌操作，及时正确传递器械，以达到医护配合默契，提高手术成功率。

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