经皮肝穿胆道引流联合支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的术后护理

2013-04-07杨金丽徐玲芬吕小英

护理与康复 2013年3期

杨金丽，徐玲芬，吕小英

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由原发性胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹部癌、胆囊癌及其他转移癌对肝胆管的压迫所致［1］。由于MOJ起病隐匿，出现黄疸时，往往已属晚期而错失手术时机，传统放、化疗在短期内疗效较差，且无法解决胆管狭窄问题［2］。经皮肝穿胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）联合内支架置入是一种微创技术，可有效恢复和维持正常的胆道生理［3］，迅速解除梗阻，减轻黄疸，是治疗MOJ的主要手段之一。由于穿刺及支架置入为有创操作和肿瘤患者本身体质弱等原因，可发生一系列并发症，因此加强术后护理对患者疾病恢复具有重要意义。2007年3月至2011年9月，本院介入放疗科对80例MOJ患者采取PTCD 联合内支架置入术治疗，效果较好，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组80例，男53例，女27例；年龄40～76岁，平均年龄60.6岁；均经CT 或（和）MRI及经皮肝穿胆道造影术（PTC）明确胆管扩张范围及梗阻部位，梗阻原因：胰头癌31例，胆管癌6例，肝门癌6例，壶腹癌11例，胃窦癌10例，转移瘤、肿大淋巴结压迫肝门胆管16例；主要临床表现：皮肤、黏膜及巩膜重度黄染，尿色深，白陶土样大便，皮肤瘙痒，食欲不振，体重减轻；血清总胆红素升高明显，为（221.67±48.52）μmol／L，多以直接胆红素升高为主，为（162.43±29.29）μmol／L，并伴有肝脏转氨酶升高、凝血功能异常及电解质紊乱等。所有患者均不能行外科手术治疗，预计生存期＞2月，卡氏评分（karnofsky performance status，KPS）［4］＞70分。

1.2 治疗方法常规消毒右季肋区（左肝管穿刺则消毒剑突下穿刺区域），以2%利多卡因进行局部麻醉后，在X 线透视下，用22G 千叶针在第7～10肋间腋中线处作右肝管穿刺，穿刺成功后先行PTC，再放置内外引流管，引流1～2周后，根据患者的情况以及肝功能检查结果，置入支架，支架释放后保留引流导管，1周后根据情况关闭或拔除引流管。

1.3 结果本组80例均放置引流管，单支架置入60例，双支架置入20例，引流时间（12.3±2.1）d，依据疗效标准［5］，显效68 例，微效10 例，无效2例；发生胆管出血8例、胆道感染15例、急性胰腺炎2例，经对症处理后短期内均治愈，未发生胆汁性腹膜炎及支架移位、滑脱等严重并发症。

2 术后护理

2.1 一般护理安置患者侧卧位，卧床休息24h；指导有效咳嗽，避免增加腹压；予低流量吸氧；由于胆盐沉积刺激皮肤，部分患者瘙痒难忍［5］，嘱其勿用力抓挠，穿棉质宽松内衣，每日用温水擦洗，并予复方炉甘石液外涂，必要时遵医嘱用抗组胺类药物止痒；术后即可进食，由于行外引流排出大量胆汁，影响消化功能，先予无脂半流质，逐渐过渡到低脂普食，少量多餐，保证进食量，以提供机体足够的营养，恶心、呕吐者暂禁食。本组9例术后频繁恶心、呕吐，予禁食、甲氧氯普胺肌内注射止吐及静脉高营养治疗，2～3d后好转。

2.2 引流管护理妥善固定引流管，翻身时注意勿牵拉，避免扭曲、折叠，保持引流通畅；定时更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时将引流袋固定在低于穿刺口的位置，防止胆汁反流造成逆行感染；定时观察及记录引流液的量及性状，引流液应为胆汁，每日引流量600～1 000ml，若每日引流量＞1 000ml，颜色变淡伴泡沫状，需间歇夹闭引流管，以免大量肠液引出导致电解质紊乱，若发现引流量减少，首先观察引流管是否脱出，无脱出者可将等渗盐水10ml缓慢注入引流管，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅时反复多次冲洗引流管，必要时在X 线透视下注入造影剂了解引流不畅的原因。本组2例术后因翻身过猛导致引流管被牵拉移位，在透视下重新置管；7例因梗阻时间长，引流液黏稠伴絮状物，术后出现引流不畅，其中6例用10ml无菌注射器抽取等渗盐水、甲硝唑或庆大霉素反复缓慢冲洗管道，再接引流袋使胆汁自然引出，1～3d后引流量均增加，皮肤、巩膜黄染明显消退；1例在X 线透视下调整引流管侧孔至肝内胆管后，引流通畅。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 胆管出血发生原因为经皮肝穿时穿过血管入胆管或胆管本身损伤及引流管侧孔位于肝实质，另外，MOJ患者常出现维生素K 吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，凝血功能下降，可加重出血［6］。密切观察血压、脉搏、呼吸变化，询问有无头晕、心悸、口渴、腹胀、腹痛等不适，观察有无呕血、黑便及引流液的颜色，发现异常及时报告医生。本组4例术后引出淡血性液100～150ml，未予特殊处理，持续4h后出血自行停止；3 例术后引流管内流出血性液体，持续12h，监测生命体征均平稳，给予巴曲酶针1KU 2次／d静脉注射，2d后引流液非血性；1例2h内出血量达120ml，色鲜红，遵医嘱予凝血酶原复合物针300IU 1次／d静脉滴注，并连接三通管给予等渗盐水100ml＋去甲肾上腺素8mg缓慢滴入引流管行低压冲洗2次／d，并在X 线透视下调整引流管位置后出血停止，无呕血、黑便发生。

2.3.2 胆道感染胆道感染是MOJ患者常见的并发症，主要原因是胆管梗阻。另外，内外引流术或支架置入术后破坏Odiss括约肌的功能，腹压增高时肠内容物逆流入胆道致感染，肿瘤患者抵抗力低下，亦是胆道感染的易发因素。密切观察患者有无寒颤、发热、腹痛、血压下降等症状，保持引流通畅，遵医嘱使用抗生素。本组15例发生胆道感染，术后30min～5d出现不同程度的白细胞计数升高、寒颤，体温38～40℃，给予每4h 测量体温1次，密切注意体温变化，高热患者予降温处理，进食低脂高蛋白食物；指导患者避免增加腹压，减少肠内容物逆流入胆道致感染的机会；送检胆汁培养，根据培养及药敏结果，选用敏感抗生素抗感染治疗，5～7d后感染均控制，症状缓解。

2.3.3 急性胰腺炎发生原因与内外引流管或支架堵塞胰导管开口造成胰液排泄受阻、胰管内压力升高有关。严密观察患者有无腹痛症状，术后3h及次日晨留取血标本送实验室检测血淀粉酶，偏高者动态观察并予禁食、禁水，伴腹痛者按医嘱给予抗感染、抑制胰液分泌等综合治疗。本组2例术后出现持续性中上腹痛伴恶心、呕吐，测血淀粉酶378～1 312U／L，CT 检查见胰腺周围渗出，遵医嘱予上述综合治疗，等渗盐水50 ml＋善宁针3mg微泵静脉注射4ml／h，维持24h，对症处理后患者腹痛缓解，6d内血淀粉酶检测降到正常参考值。

2.4 出院指导对带引流管出院患者，指导引流管的家庭护理及引流液的观察方法；合理饮食，进食低脂、高蛋白、富含维生素、少刺激的软食，避免暴饮暴食；保持乐观向上的心态，适当锻炼，增强体质，预防感染；定期门诊随诊，每2 周复查肝功能，每3个月复查腹部CT；告知术后可能出现胆管再梗阻，若出现皮肤瘙痒、尿色及肤色变黄、腹痛、发热等异常情况，及时诊治。