脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测在脓毒症休克患者中的应用与护理

徐金女，林美爱

（玉环县人民医院，浙江玉环 317600）

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，已成为危重病患者的主要死亡原因之一［1］。脓毒症休克患者毛细血管渗透性增高，导致蛋白质丢失、组织水肿、肺水肿，早期有效的液体复苏有利于提高患者生存率，但在改善组织灌注同时可增加血管外肺水（EVLW），导致呼吸功能恶化［2］。血容量监测是脓毒症患者病情评估及抢救治疗的重要手段，传统中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等监测手段很难判断补液量和补液速度。脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测（pulse indicate continuous cardiac output，PiCCO）是一种微创血流动力学监测技术，采用热稀释法测得单次心排出量，并通过动脉压力型曲线分析技术测得连续心排出量、容量指标及血管阻力、EVLW［3］，能可靠评估患者容量状况，指导液体复苏。由于PiCCO 监测数据多，都是英文缩写，质量要求高，用物准备及置管配合等对护士提出了更高要求，任何疏忽都会导致测得的数据偏差甚至对患者造成危害。2009年12月至2012年6月，本院ICU对23例脓毒症休克患者进行PiCCO 监测，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23 例，其中男15 例、女8例；年龄24～79岁，平均年龄53.6岁；重型颅脑外伤3例，严重多发伤5例，肠穿孔6例，重症胆管炎2例，重症胰腺炎2例，重症肺炎5例；患者表现为寒颤、高热、收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜70mmHg、尿少、外周循环衰竭，动脉血气分析检查显示血乳酸水平增加，血白细胞计数增高，符合2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南推荐的标准，确诊脓毒症休克［4］。行PiCCO 监测，根据监测结果进行液体管理，调节去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、利尿剂等用量，维持循环系统稳定。

1.2 监测方法 经颈内静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通路，导管主控接温度传感器和换能器测中心静脉压，股动脉穿刺置入PiCCO 导管，将导管接到PiCCO 模块监护仪，监测有创动脉血压和血温。监护仪菜单上选择心排出量，输入患者体重和身高，进入血流动力学计算界面，再采样生命体征，进行计算获得全身血管阻力指数（SVRI）、心排出量（CO）、心脏功能指数（CFI）、胸腔血容积指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）和每搏变异度（SVV）等。定标后行PiCCO 监测。

1.3 结果 23例PiCCO 监测3～7d，局部穿刺点渗血4例，未发生意外拔管、感染、栓塞等。经疾病对症治疗，治愈18例，1例重型颅脑外伤和1例严重多发伤患者因病情严重、经济原因家属放弃抢救治疗自动出院，1例重型胰腺炎转上级医院进一步治疗，1 例重型颅脑外伤、1 例重型肺炎因并发多脏器功能衰竭死亡。

2 护 理

2.1 PiCCO 监测

2.1.1 PiCCO 定标 监测前先行PiCCO 定标，定标前中心静脉通路停止输液30s以上，将10～15ml冷盐水（温度＜8℃）快速注入（＜4s）中心静脉置管中，量要正确，重复3次，取其平均值，得出PiCCO 定标，如有病情变化或数值突然变化需重做PiCCO 定标。定标时注意注入中心静脉的盐水量根据患者体重和胸腔内液体量选择［5］，注射毕立即关闭三通开关，一般情况下每8h定标1次，避免反复频繁测定，增加心脏负荷。

2.1.2 正确测中心静脉压 每次测中心静脉压前调整零点，中心静脉压力传感器在调整零点时置于腋中线第4 肋间或右心房水平。患者安静15min以后进行测压，因为呕吐、咳嗽、躁动和体位变化均会影响测压值的正确性。测量时患者保持平卧位，置管处肢体避免弯曲，翻身时保持置管侧下肢与身体呈一直线，测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管，避免手温影响测量的正确性，血管活性药物勿从中心静脉输入［6］。

2.1.3 认真观察PiCCO 监测界面 认真观察监测界面波形，发生波形异常时，查看导管内有无气泡、有无凝血而发生部分堵塞，发现异常及时报告医生，为临床治疗提供可靠的依据。本组1例房颤患者出现特殊的动脉波形导致测量不正确，立即报告医生，因患者心律不齐，测得的数值波动大，结合临床表现及实验室指标综合评估，调整用药，病情好转后停监测。本组5例患者经液体复苏及应用去甲肾上腺素扩容升压，保证了重要脏器的灌注，但EVLWI、全心舒张末期容积（GEDV）等指标明显增高，同时心率增快、呼吸加快，经调整呼吸机模式，增加呼吸末正压值，调整胶体、晶体补液速度和顺序，适当用呋塞米和血管活性药物，结合抗感染和连续血液净化治疗，EVLWI、GEDV等指标下降，心率、呼吸减慢，血压上升，氧合改善，减少去甲肾上腺素剂量；5例患者测得ITBVI＞1 000ml／m2，提示血容量过多，停止扩容，根据病情予强心、利尿等治疗后，尿量增加，全身症状改善；11例患者测得ITBVI＜800 ml／m2，提示血容量不足，继续扩容、应用去甲肾上腺素等对症治疗后，血压回升，心率减慢；2例患者测得全心射血分数低，经应用多巴酚丁胺加强心肌收缩力，血压、心率等指标回到稳定水平。

2.2 导管护理 患者体位不当、置管侧肢体过度弯曲可使导管受压、折叠，冲管不及时致血栓形成，造成堵管。安置患者平卧位，置管侧肢体避免弯曲，保持导管通畅；妥善固定管道，各接口连接紧密，避免导管脱开、漏血、空气栓塞、血栓形成，注意监护仪显示波形，如波形不规则或不显示，提示导管可能不畅［7］，采取正确封管方法，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg，使血液不会倒流至导管内。用肝素等渗盐水（肝素100mg加等渗盐水500ml）每小时3ml冲洗管道，每小时手动冲洗1次；护理操作时防止管道扭曲、折叠、受压，保持管道通畅，防止血液逆流至导管内，密切观察置管处敷贴有无松动、潮湿，如发现有污染或松动要及时更换，严禁将脂肪乳剂、血液等从导管输入。PiCCO 导管一般留置10d，在患者病情稳定、血流动力学各项指标正常后尽早拔管，拔管后局部按压15～30 min，用无菌敷料覆盖，加压包扎，并用1.0～1.5kg沙袋压迫6～8h。本组患者均采用大张3 M 敷贴贴在穿刺处，上面覆盖无菌纱布，导管留置3～7d，局部无感染发生，未发生意外脱管及堵管。

2.3 PiCCO 相关并发症的观察及预防

2.3.1 导管相关性感染 多因置管时无菌操作不严，导致管道污染；护理操作不当，穿刺口周围皮肤发生感染或经导管发生血行感染。主要表现为发热、寒颤，穿刺处红肿，有脓性分泌物。严格执行无菌操作，防止因操作不当造成感染；保持导管穿刺部位清洁干燥，密切观察穿刺处有无红肿、渗出、硬结、血肿等现象；穿刺处局部用3 M 敷贴，每周更换2～3次，如有污染或渗血及时更换；连续动态监测体温，定期检测血常规，发现异常，及时报告医生对症处理。本组2例患者出现寒颤，体温39.0℃以上，疑为导管相关性血行感染，立即拔除导管，送检导管尖端及血培养，培养结果阴性。

2.3.2 出血及血肿 股动脉穿刺时损伤分支未处理，患者自身凝血功能差，躁动，体外导管连接口松脱，导管拔除后局部压迫不当，均易引起出血。定时检测凝血功能、血常规、血小板计数等；严密观察体外导管连接口有无松脱，穿刺置管部位有无渗血，局部有无淤斑、血肿，动态监测记录淤斑的范围、性质，并用不易褪色笔在淤斑、血肿边缘做好标识，及时发现血肿扩大倾向并采取相应措施控制出血；躁动者根据病情适当镇静与约束。本组2例患者由于穿刺不当导致局部出血，用1.0～1.5kg沙袋压迫6～8h后血止；2例患者由于凝血功能障碍导致局部渗血，经静脉输入凝血因子10U、血小板10U 后渗血停止。

2.3.3 术侧下肢动脉栓塞 动脉导管留置时间过长、抗凝治疗不当可引起动脉导管周围血栓形成，阻塞股动脉或血栓脱落形成下肢动脉栓塞。保持管道密封，严防空气进入；严密观察动脉穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、感觉，观察足背动脉搏动、肢体活动情况，每班测量双下肢周径，观察有无肿胀，询问患者有无下肢麻木、冰凉、疼痛等缺血症状，一旦发现异常，及时报告医生并配合对症处理，病情稳定后及早拔管。本组无下肢动脉栓塞发生。

3 小 结

PiCCO 是一种损伤小、低危险、精确、连续监测心排血量的技术，可快速正确反映患者的动脉血流变化。掌握PiCCO 定标及监测方法，做好PiCCO 导管护理和并发症的观察及预防，有利于为脓毒症休克患者合理补液、调节血管活性药物及应用利尿剂提供治疗依据。

［1］盛志勇，姚咏明.脓毒症与多器官功能障碍综合征［J］.中华急救医学杂志，2003，12（9）：653－654.

［2］顾琴，徐颖，刘宁.脓毒性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响及相关因素研究［J］.中国危重病急救医学，2007，19（5）：283－286.

［3］Wan L，Naka T，Uchino S，et al.A pilot study of pulse contour cardiac output monitoring in patients with septic shock［J］.Crit Care Resusc，2005，7（3）：165－167.

［4］赵鹤龄，申丽旻，程彤，等.《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读（一）2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况［J］.临床荟萃，2008，23（7）：523－524.

［5］徐珏华，徐彩娟.脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术用于血流动力学监测的护理［J］.护理与康复，2008，7（8）：603－604.

［6］吴晓燕.PiCCO 在CRRT 危重患者容量管理的应用与护理［J］.护士进修杂志，2010，25（23）：2203－2204.

［7］徐静华，张慧，胡建.PiCCO 容量指标在感染性休克患者液体复苏中的应用和护理［J］.护理与康复，2012，11（8）：736－737.