全盆腔脏器联合切除术在腹部肿瘤外科中的应用

刘东举，董晓红，郝帅，范宇洋，董吉峰，杨国志，王博，付维利，姜虹，赵立伟，杨威涛

(1.沈阳医学院沈洲医院肿瘤外科，辽宁 沈阳 110002；2.大连市友谊医院，3.沈阳市第五人民医院肿瘤医院肿瘤外科)

全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration，TPE) 是指整块切除肿瘤及远侧乙状结肠与直肠、膀胱、远侧输尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宫、阴道、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等。该手术适应证包括盆腔内侵犯广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤。2002至2012年间共完成TPE 40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2002至2012年共完成TPE 40例，男21例，女19例；其中直肠癌及复发直肠癌盆腔直接浸润转移癌21例；子宫颈癌根治术后复发，放化疗等综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌9例；子宫颈癌根治术后复发，放化疗等综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌、阴道转移癌2例；前列腺癌盆腔广泛转移癌1例，盆腔巨大并浸润骨盆外神经肉瘤1例；盆腔平滑肌肉瘤术后复发，综合治疗后盆腔广泛转移癌1例。卵巢癌根治术后综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌5例。

直肠癌及复发直肠癌盆腔直接浸润转移癌21例，其中16例行输尿管下段、膀胱大部、子宫双附件和直肠联合切除，双输尿管移植重建小膀胱术。2例行全盆腔脏器切除输尿管皮肤造瘘术；3例行全盆腔脏器切除回肠代膀胱术。余19例肿瘤中，行输尿管下段、膀胱大部、子宫双附件和直肠联合切除，双输尿管移植重建小膀胱术6例；行全盆腔脏器切除回肠代膀胱术8例；行全盆腔脏器切除输尿管造瘘术3例；行全盆腔脏器、阴道和部分外阴联合切除输尿管造瘘术2例。

1.2 手术方法 整块切除肿瘤及远侧乙状结肠与直肠、膀胱、远侧输尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宫、阴道、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等。TPE基本技术：从腹主动脉分叉处开始，靠近髂动脉向下分离，髂内动脉要分离至臀上动脉分叉以下。髂内动脉结扎，必要时髂内静脉结扎，骶正中动脉结扎。从膀胱间隙向后扩展，与直肠旁间隙汇合，向下清除；同时将输精管及跨经此间隙的血管分离、切断。泌尿道重建包括输尿管直接造口，回肠代膀胱术，回肠代膀胱回肠造口皮瓣成形术。切断阴道及直肠，视情况闭锁残端，或重建消化道。TPE盆底处理方法：带蒂大网膜包裹、残端腹膜充分游离闭合、腹直肌肌瓣、臀大肌瓣填塞、人工补片材料修补、必要时油纱或浸油绷带填塞止血，1周后分次取出纱布及绷带。

2 结果

直肠癌及复发直肠癌盆腔直接浸润转移癌21例中，12例得到根治性切除，9例行姑息性切除，全组术后1、3、5年生存率分别为62%(13/21)、33%(7/21)、19%(4/21)。子宫颈癌根治术后复发，放化疗等综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌9例中，1、3年生存率分别为66%(6/9)、33%(3/9)。无5年生存率。子宫颈癌根治术后复发，放化疗等综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌、阴道转移癌行全盆腔脏器、阴道和部分外阴联合切除术2例中，1年左右死亡，可能肿瘤期较晚。前列腺癌盆腔广泛转移癌1例，术后生存1.5年。盆腔巨大并浸润骨盆外神经肉瘤1例，生存3年，仍然随访中。盆腔平滑肌肉瘤术后复发，综合治疗后盆腔广泛转移癌1例，并发肺内感染5个月死亡。卵巢癌根治术后综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌5例中，1、3、5生存率分别为100%(5/5)、60%(3/5)、40%(2/5)。手术时间3.5～8.5 h，平均6 h。失血量600～7 600 ml，平均2600 ml。全组围手术期无死亡，并发症：最主要的是会阴部巨大死腔的感染，有时会很严重，尤其是盆腔填塞油浸纱布或绷带者，部分变为慢性感染，需长期置盆腔引流。其它还有尿路狭窄、尿路感染、尿瘘、肠梗阻、肠瘘等。死亡原因主要为肿瘤复发合并感染，致多器官功能衰竭死亡。卵巢癌根治术后综合治疗术后复发，盆腔广泛转移癌5例中，效果较好，可能与化疗药物有效有关。

3 讨论

TPE可整块切除肿瘤与受侵犯的相邻盆内脏器，达到对局部进展期直肠癌和复发直肠癌等盆部肿瘤的根治效果。适应证：(1)直肠癌侵及膀胱、前列腺、尿道。(2)直肠癌前切除术后吻合口复发侵及膀胱、前列腺、尿道。(3)直肠癌术后会阴部复发。(4)膀胱癌、前列腺癌侵及直肠。(5)子宫颈癌侵及直肠及膀胱。(6)盆腔巨大恶性软组织肿瘤。并且患者一般情况较好，无明显心肺功能障碍，无明显营养不良，无明显远处转移。

TPE适应征患者可出现难以忍受的剧痛，严重的排尿紊乱、尿路梗阻、尿毒症等。可能因阴部出血和大量分泌物，形成恶臭气味，造成患者痛苦异常并因大小便困难、阴道大出血、肠梗阻、输尿管梗阻治疗困难，生理功能严重紊乱，很快死亡。因此在技术和设备条件具备的情况下，应积极开展TPE。

世界TPE技术应用始于1948年[1-2]TPE手术在我国发展慢，但逐年增多。北京大学万远廉教授[5]，1985年至2009年对98 例局部进展期直肠癌进行了TPE。约5%～10%原发直肠癌[3-4]患者可能由于肿瘤浸润固定放弃手术。7.6%～27.5%的直肠癌Dixon手术和12%～27.4%的Miles术后患者发生局部复发，部分直肠癌盆腔浸润患者放弃手术或仅行姑息的不完全切除，期望术后放疗和化疗弥补手术切除的不足，导致肿瘤对化疗和放疗不敏感，因而丧失了根治机会。实际上约50%～60%晚期及复发直肠癌病例无淋巴结转移，发生转移也限于局部盆腔淋巴结，较少发生肝、肺等远处转移，相当一部分病例仅在盆腔内浸润性生长。因此，TPE具有根治直肠癌可能性，对提高患者生存率及延长患者生存期，具有重要意义。

本组开展TPE手术40例，种类包括了几乎近所有盆腔肿瘤，而且部分病期较晚。大多为多次放化疗等综合治疗后，手术极其困难，组织致密粘连，无法分离，髂内外血管与周围组织紧密粘连，结扎髂内血管时稍有不慎即损伤髂外血管，而且这种放疗后的髂外血管较难修补和置换，有可能造成截肢的惨剧。手术难度风险极大，虽然结扎了髂内动静脉，但盆壁静脉丛仍然血流汹涌，10 min左右即可达到1 000 ml，而肿瘤相当难切，骨盆空间狭小无法止血。可能出现肿瘤未切除，患者出血休克死亡。这就使众多外科医生怯步，难以开展此手术的重要原因。做这种手术不但需要多学科技术，更需要镇定的心态，在短时间内完成肿瘤联合切除，切除之后立刻采用油纱及绷带填塞止血。不能反复直视止血，止血一次就可能出血1 000ml，反复几次患者就可能由于急性大出血死亡。

我院在行TPE时进行充分的术前评估，分析患者对手术的耐受程度及手术对改善患者生存的价值，对局部进展期直肠癌(locally recurrent rectal cancer，LRRC)98 例进行了TPE，其中联合骶骨切除1 例，联合半骨盆切除 1 例。病理根治(R0)、镜下切端阳性(R1)与肉眼尚见肿瘤残留(R2) 切除例数分别为87例、60例与40例，合并症发生率47.5%，围手术死亡率2.7%(5 例)，全组5年生存率为30.7%，中位生存期25 个月。上述结果表明TPE对局部进展期直肠癌和复发直肠癌肿瘤的治疗效果。其中1 例LRRC 侵及膀胱、右骨盆及右髋关节，行TPE 联合半骨盆切除，达到R0切除，随访至2008年生存达15年。手术根治性是影响局部进展期直肠癌预后最关键的因素。

TPE涉及的科系多，范围广，操作医生必须熟知包括肿瘤外科、泌尿外科、妇科、肿瘤内科等多科的知识，并有极其娴熟完备的技术支撑和多年丰富的临床经验。手术肿瘤要求整块切除，不能分离，不能分科系切除，稍一迟疑可因大出血死亡，操作难度较大。术后围手术期需较高层次管理，患者易出现严重并发症死亡。

国内外许多学者报道，将该术式作为一种治疗晚期直肠癌和复发直肠癌的定型的常规术式，直肠癌复发根治性TPE 5年生存率可达30%左右，对延长生存期有重要意义[6-8]。而过去仅行放疗、化疗等姑息手段来治疗者5年生存率几近于0。由于该手术创伤较大，在行TPE时需进行充分的术前评估，分析患者对手术的耐受程度及手术对改善患者生存的价值，而有全身肿瘤转移者、年老体弱者，以及有全身并存病者均是该手术的禁忌证。LRRC常表现为局部浸润和侵犯邻近脏器结构。绝大多数患者发现时并未发生远处转移，且术后证实60%无局部淋巴结转移。这提示若能将肿瘤及浸润脏器联合切除，LRRC患者将再次获得生存希望。然而目前LRRC R0 切除率较低，因此如何提高LRRC R0 切除率是改善 LRRC预后的关键。手术切除仍是 LRRC唯一可获治愈的治疗方法。R0 切除率是影响LRRC预后最关键的因素。LRRC肿瘤部位、侵犯盆壁的范围是影响 R0 切除的重要因素。术前正确评估、正确选择手术患者、制定合理的个体化多学科治疗是进一步提高手术疗效的方向。尽管有报道显示多学科综合治疗可提高手术疗效，但相关研究较少，且多为回顾性，病例的同一性有缺陷，样本量不大，因此尚需进一步积累前瞻性临床对照研究以提供多学科综合治疗依据。

4 结论

TPE是创伤大、危险性高的一种手术[9]，对接受过放疗者及复发病例难度更高。有报道如手术方法正确，处理得当，TPE围手术期并发症发生率仅为12.2%[10]，说明该术式还是安全的。对直肠癌盆腔内复发者积极手术治疗是很有意义的，部分能够达到再次根治的目的，大多起到缓解症状、延长生命的疗效。对于侵犯周围脏器的盆腔内进展期肿瘤患者，只要没有远处转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移等不能治愈的因素，都应争取行TPE。复发直肠癌及其他盆腔肿瘤及复发巨大肿瘤的治疗是外科医生面临的重要课题，有待借鉴国外经验，开展临床研究。降低TPE的并发症，提高患者生存率，改善生活质量，延长患者生存期。

参考文献：

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