危机管理理论在老年糖尿病低血糖管理中的应用

2013-04-07胡祝红叶会玲

护理与康复 2013年3期

胡祝红，罗艳，叶会玲

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310003）

危机管理是对危机进行预测、分析，以达到防止和回避危机，使组织或个人在危机中得以生存，并将危机所造成的损害限制在最低程度，包括危机前的预防和准备、危机爆发时的应对及危机结束期的恢复［1］。危机管理作为一种新理念，为临床护理风险管理防范提供了新视角、新方法，也被越来越多护理管理者所认同［2］。老年糖尿病患者病史长，病情重，并发症多，用药复杂，易发生低血糖，且临床症状不典型，常易误诊而不能得到及时救治，从而造成心脑等重要脏器的不同程度损害，并危及生命。因此重视老年糖尿病低血糖的防治对临床有重要意义。2011年2月至8月，本院内分泌科将危机管理理论用于住院老年糖尿病患者低血糖管理，取得了较好效果，现报告如下。

1 临床资料

本组60例，其中男42例、女18例；年龄63～90岁，平均年龄（82±8）岁；均符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准，糖尿病病史5～38年，平均（26±4）年；合并糖尿病肾病13例、糖尿病周围神经病变28例、糖尿病下肢动脉病变12例、糖尿病足部溃烂1例，同时合并糖尿病视网膜病与糖尿病肾病4例，同时合并糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病脑血管病变2例；单用胰岛素治疗24例，胰岛素联合口服降糖药治疗23例，单用口服降糖药治疗13例。60例发生低血糖均符合低血糖诊断标准［3］，其中22例（36.7%）1周内发生低血糖2～3次；低血糖发生时无症状24例，有症状36例，表现为震颤、饥饿感、大汗、面色苍白等交感神经兴奋症状6例次，胸闷、心悸、憋气等症状12例次，头晕、精神差、乏力、嗜睡、烦躁不安及难以表达的不适9例次，恶心、呕吐8例次，昏迷1例次。白天发生低血糖39例、夜间发生21例。

2 低血糖危机因素分析

2.1 疾病因素老年人常合并多种慢性疾病，很多慢性疾病有头晕、胸闷等症状，容易掩盖低血糖的早期症状；老年糖尿病患者的胰高血糖素和生长激素对低血糖的反应下降，存在抗低血糖激素调节，使血糖进一步降低，直至出现精神差、嗜睡、烦躁不安、癫痫发作甚至昏迷时才引起警觉［4］。部分患者低血糖症状表现不典型甚至无症状，增加了观察难度。本组患者均有糖尿病并发症，其中2种及以上者6例（10.0%）。

2.2 药物因素老年患者糖尿病病史相对长，病情重，单一应用降糖药效果不满意，往往需要联合应用多种降糖药或联合应用胰岛素，容易出现药源性低血糖症；老年人存在不同程度的肾功能不全，药物清除率慢，容易出现体内蓄积时间延长，从而引发低血糖；部分患者经治疗高血糖得到缓解，胰岛素敏感性增加，如未能及时减少药量或Somgyi反应未被察觉而继续追加使用胰岛素，可增加低血糖风险。本组60 例患者均使用降糖药物，其中使用胰岛素联合口服降糖药物23 例（53.4%）。

2.3 患者因素老年人生理机能衰退，认知能力差，反应迟钝，不能准确表达诸如饥饿感、胸闷、心悸、憋气等症状，也容易发生服药种类或剂量的错误以及胰岛素注射时抽吸剂量不准确等；部分老年糖尿病患者惧怕血糖升高，过分限制食物摄入，导致机体总能量摄入不足［5］，或者患者注射胰岛素或口服降糖药物后未能及时进餐；部分患者为了控制血糖水平，盲目自服家中用的降糖药物，甚至自行加大注射胰岛素剂量；有时老年人运动后葡萄糖利用增加，或过度运动，这些都增加了低血糖发生的风险。本组60例患者平均年龄（82±8）岁，12例有过分限制饮食行为，其中1例住院期间常将食物倒掉；2例患者空腹运动30 min后出现低血糖反应。

3 低血糖危机管理

3.1 危机发生前预防

3.1.1 提高患者对低血糖反应的认知及识别能力患者对疾病越重视、参加健康教育越多，会降低低血糖的发生［6］。患者入院当天，责任护士应用自制调查表对患者进行低血糖相关知识评估，了解患者的认知水平，对患者未能掌握的内容进行教育。第2天，专科护士对患者进行考核，保证教育效果，使患者能够自我判断、自我识别，自觉规避可能引起低血糖的各种错误用药方法和不良生活方式，从而避免不可逆的严重后果发生［7］。

3.1.2 规范血糖监测为避免患者自带血糖仪监测血糖的误差，规定患者住院期间血糖监测采用科室血糖仪，血糖仪每天行质控检测，以保证监测结果的准确性。对使用降糖药物的患者，常规每天监测7次指尖血糖，规范监测时间为三餐前、三餐后及凌晨3点，以便根据血糖监测结果及时调整药物种类及剂量。对经常出现低血糖患者，分析原因，加强易发时间段的监测，直至患者出院。

3.1.3 加强监督和管理对容易引起低血糖因素加强监督和管理。

3.1.3.1 做好饮食管理患者住院期间由医院提供三餐，供应定时、定量。每月组织1次工休会，了解患者对饮食问题的反应，护士长及时向营养科反馈结果，及时改进。责任护士在患者进餐时加强巡视，观察患者进食情况，发现有食物遗留现象及时询问原因，并加强餐后血糖监测，必要时报告医生调整胰岛素剂量。

3.1.3.2 指导适宜运动观察患者运动种类、时间、方法，及时纠正运动误区，住院期间由糖尿病专科护士为患者拟定运动处方，或每日早、中、晚餐后1h 由护士带领患者在科室阳光厅运动30min，做五禽戏、回春保健操等。运动后注意观察患者有无心悸、出冷汗、手抖等低血糖症状。

3.1.3.3 规范执行药物治疗低血糖反应是糖尿病治疗过程中最常见的并发症，严重时可以导致患者死亡［8］。因此完善胰岛素注射制度，住院患者胰岛素注射由护士完成，严格核对剂型及剂量，规范注射，患者如需自我注射必须进行胰岛素注射的教育及考核，考核合格后双方签字确认，并且在护士监督下进行胰岛素自我注射；规范执行操作规程，严格三查七对，口服降糖药做到发药到口，注射胰岛素时避免在有硬结或皮下组织萎缩处，防止针尖刺入肌肉或血管而造成胰岛素吸收过快，注射预混胰岛素时必须摇匀；患者在强化胰岛素治疗期间不能随意外出，如必须外出需征得主管医生同意，并随身携带糖尿病证明卡，卡上注明是糖尿病患者、正在接受胰岛素治疗、与医院及家人联系的信息，以便发生意外时使患者及时得到救助［9］。

3.2 危机发生时的应对

3.2.1 应急处置当患者血糖≤3.9mmol／L，无论是否出现低血糖交感神经兴奋和／或中枢神经系统症状，都按低血糖反应处理流程处理。意识清醒者口服50%GS 30ml；不能口服者静脉注射50%GS 20 ml，15 min 后监测血糖，血糖≤3.9 mmol／L，再予50%GS 30ml；血糖＞3.9mmol／L但距离下一次就餐时间在1h以上，给予科室自备的饼干3 块，如血糖仍≤3.0 mmol／L，继续给予50% GS 60ml。该流程处理低血糖反应快速、高效，避免了患者自备食品处理低血糖反应时低效及进食过多造成的血糖过高。

3.2.2 心理干预多项研究结果显示［10－13］，糖尿病患者存在焦虑、抑郁等心理问题，当患者出现低血糖反应时，更容易引起紧张、急躁、易怒等负性情绪。做好患者心理护理，对频发低血糖患者由心理科医生进行Zung 抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评定，责任护士根据患者心理状况进行心理疏导，建立良好的医患关系，改善患者负性情绪，提高治疗信心。

3.3 危机结束期的恢复老年糖尿病患者发生低血糖容易诱发心、脑血管事件，因此在发生低血糖后密切观察低血糖造成的危害。责任护士或当班护士加强巡视，观察及询问患者相关不适主诉，如有异常立即报告医生，进一步检查治疗，将危机造成的不良后果减少到最低的程度。同时责任护士与患者一起寻找发生低血糖的原因，如药物、饮食、运动等方面，如找到可能的原因后抓住时机进行相关健康教育，可取得更好的教育效果，对于药物原因引起低血糖的患者，进行72h动态血糖监测，每24h下载血糖图谱，医生根据血糖情况调整患者药物治疗，最大程度降低由药物因素引发的低血糖风险。