湿痰瘀分型治疗糖尿病下肢血管病变

李品川 张朝晖 马 静 徐 强 卢旭亚 朱朝军 彭 娟 田 影

天津中医药大学第二附属医院中医外科（天津300150）

糖尿病下肢病变主要分为周围神经病变和神经缺血性病变，神经性病变血液灌注良好，但由于感觉和自主神经的病变导致了病人保护性感觉消失，表现为皮肤干燥，敏感性减弱，但皮温正常，足背动脉可及搏动；糖尿病神经缺血性病变则表现为足部冰凉，动脉搏动不能扪及［1］。一般来说，神经缺血性病变更为严重，一方面由于支配血管的神经不能有效控制末梢小动脉的收缩，另一方面由于持续的高血糖状态，使得血液粘稠，加之血管内皮细胞损伤形成血栓，血流缓慢，无法下达末梢营养神经及组织，导致肢体末梢极度缺血，一旦足部有轻微感染，则伤口在缺少血供的情况下迅速恶化。在治疗上，现代医学讲求控制血糖，营养神经，调节代谢等综合疗法，但收效甚微。我科通过近30年的临床实践，创造性地采用祛痰逐瘀的理念，通过中医准确辨证，走出了一条独特的道路。

中医认为，糖尿病属于“消渴”的范畴，其病机为阴津亏损，燥热偏盛，因此治疗多采用清热润燥，养阴生津为主要治疗手段。但是在临床上我们发现，在糖尿病早期下肢病变出现之时，往往糖尿病已经到了中晚期的阶段，而此时阴虚燥热的症状并不明显，取而代之的则是“湿”“痰”“瘀”叠加式、渐进式的表现［2］。因此在治疗上，需要对此进行辨证施治，方可取得良好效果，现介绍如下。

1 湿证 糖尿病发展至中晚期往往会出现湿证，其根源在于人体内部水液代谢的紊乱，体内水液丧失了原来作为津液和血液的功能，而成为一种病理状态，这种状态作用于人体又会引起新的病理变化，继发新的病变，因此导致疾病缠绵难愈。湿证在糖尿病早期下肢血管病变表现为周身困倦乏力，下肢重浊活动不利，头重如裹，口中异味，舌下络脉极细极微小，似被一层透明薄膜包裹之象，此时湿邪呈弥漫状充盈于脉道，致使血液流通不畅，而患者多伴有脾气虚症状，因脾主肌肉四肢，主运化周身水液，因此当益气健脾为主要治法，兼以清热利湿，以四君子汤合用四妙散加减，切忌大量应用香燥之品，以免热极伤阴。

2 痰证 《素问·奇病论》：“有病口甘者……此为气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》亦云：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥……甘肥贵人，则高梁之疾也。”糖尿病到了一定程度则生痰证，此为湿邪演变而成，湿邪由弥漫状进展至如凝胶状充盈于脉道，阻塞更甚。临床见患者间歇性跛行加重，周身乏力、疼痛症状益甚，同时还伴有典型的痰湿症状及体征，如下肢水肿，舌苔厚腻，不易揩除，口粘口臭。此时应辨证分析其痰之阴阳，一般热痰可用栝楼、贝母清化之，寒痰可用白芥子温化之，同时辅助以软坚散结化痰之品，如海藻等。

3 瘀证 《金匮要略》中提到：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉及无热，此为阴伏，是瘀血也。”指出瘀血是形成消渴的因素之一。消渴病病机本身以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴虚内热耗伤津液，导致血液黏滞，血行不畅致瘀。消渴日久，阴损及阳，导致阳虚，阳气不足，鼓动无力，血流缓慢，滞而成血瘀［3］。而痰邪胶凝于脉络内，又因气血不足，推动乏力，久之凝滞不行，而成痰瘀，湿邪弥散于脉络及局部，久之不行，亦成湿瘀，血瘀、痰瘀及湿瘀三者互为因果，相辅相成，共同加剧糖尿病下肢血管病变。治疗当以益气行气为主，兼以活血化瘀，采用补阳还五汤作为基础方剂，重用补气健脾之黄芪、山药、白术以促血行，当归、赤芍、川芎、桃红养血活血，为加强其化瘀通络的作用，以走窜益甚的蜈蚣易地龙，以虫类搜剔通络法，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲，搜剔络中痼结之痰瘀，旋转阳动之气，使血无凝著，气可宣通，从而根松透邪，追拔沉混气血之邪［4］。牛膝引诸药下行，直达病所而奏功。总之，对于糖尿病下肢血管病变的中医治疗，必须对“邪”之行踪有透彻的掌握，始终不渝地坚持中医辨证，方能抓住重点，起到良好的效果。

［1］ Ali Eoster.糖尿病足病的流行病学和分级［J］.国外医学.内分泌学分册，2004，24（5）：301－302.

［2］ 徐 强.从肺论治糖尿病周围血管病变撷菁［J］.江苏中医药，2011，43（5）：82.

［3］ 朱红英，王坤玲.浅谈糖尿病血管病之瘀血络损［J］.新疆中医药，2012，30（3）：103－104.

［4］ 周水平，仝小林，徐 远.通络法用药配伍规律浅析［J］.南京中医药大学学报，2003，18（1）：18－19.