甲减合并胆囊结石患者的麻醉处理

程艳菊

甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)，系甲状腺激素合成分泌不足或生理效应不足所致的全身性疾病，可发生于任何年龄，甲减合并胆囊结石的手术患者临床逐渐增多，麻醉风险较大。我院成功为28例甲减合并胆囊结石的患者进行了麻醉，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例患者中，男5例，女23例;年龄18～68岁，平均51.5岁。甲减病史3～21年，其中桥本氏甲状腺炎10例，甲状腺手术后8例，碘131治疗后6例，抗甲状腺药物治疗后2例，席汉氏综合征2例。行全麻插管麻醉22例，连硬外麻醉6例，其中开腹胆囊切除8例，腹腔镱胆囊切除术20例。

1.2 麻醉前准备及麻醉方式 对于拟行手术治疗的甲减患者，治疗应十分慎重，用药不当会造成水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、甲状腺功能减退性昏迷等不良后果。因此，应让患者先口服甲状腺素片替代治疗，监测基础代谢率，麻醉前静脉注射地塞米松5 mg，术前用药均用阿托品0.5 mg，术前0.5 h肌注。①静-吸复合全身麻醉:诱导静脉注射芬太尼、异丙酚、阿曲库胺，安氟醚吸入，术中泵注异丙酚，每25～35 min静脉注射阿曲库胺25 mg维持;②硬膜外麻醉控制在T8以下，导管内予以1%利多卡因。麻醉中观察患者的体温、血压、心率、心电图、氧饱和度及患者的反应。每5分钟记录1次，有血压或心率波动时，对症应用麻黄碱、硝酸甘油、阿托品、异丙肾上腺素等。

2 结果

22例静-吸复合麻醉患者中，诱导时发生一过性低血压5例，麻醉中氧饱和度90%～100%，6例术中体温过低，平均35.1℃，3例心率变慢，血压下降明显，经加用肾上腺皮质激素、血管活性药物等处理后缓解，6例全麻插管患者苏醒延迟，导致延迟拔管，3例出现插管困难，应用纤维支气管镜引导完成插管。6例行硬膜外麻醉手术患者中，有3例出现血压下降、心率变慢，经调整后稳定，另有1例改为全麻插管后完成手术。

3 讨论

甲减的患者甲状腺激素缺乏，对全身所有组织均产生影响，主要病理生理改变是在全身各组织间隙中含有大量细胞外黏液性物质，它是由于酸性粘多糖分解减慢所致，可引起器官、组织受损与功能障碍。心血管系统症状表现为脉搏缓慢、血压偏低、心输出量降低，心脏储备功能降低。麻醉会诱发低血压，术中有5例出现低血压。因此，要积极作好术前心功能的评估，注意甲状腺功能减退性心脏病。术前有心绞痛者及高血压者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及β-受体阻滞剂等积极治疗，改善后方可行择期手术。术前应用甲状腺素替代治疗，使血清甲状腺素恢复正常水平，以增加患者对手术和麻醉的耐受性。术者术中不能过度牵拉胆囊，以免导致胆心反射加重心动过缓。

甲减患者精神神经系统功能减退，对镇静药敏感，应用后可诱发昏迷，这与脑细胞对氧和葡萄糖的代谢降低有关，故术前仅用抗胆碱药即可。甲减患者常合并脑动脉硬化，脑血流量明显降低，麻醉状态加重了低血压，这可能与心脏组织的黏液水肿渗出、心肌收缩力下降、心排出量降低有关［1］。

本研究3例插管困难，与口腔、舌及咽部组织粘液水肿有关，可致上呼吸道狭窄及气管插管困难。必要时此类患者应在清醒下气管插管或采用纤维支气管镜引导下插管。另外，患者呼吸肌和胸廓运动能力下降，二氧化碳弥散能力降低，对低氧的刺激反应差，呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚，影响气体交换，肺泡通气减少，缺氧。粘液水肿使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉头)水肿，增加呼吸抑制发生，从而拔管延迟，需延长机械通气时间，直至完全苏醒。

甲减患者常并发肾上腺皮质萎缩或皮质激素分泌减少，因而麻醉中肾上腺皮质功能不全的发生率较高，术前准备时应酌情应用适当剂量的肾上腺皮质激素。常在术前1d和麻醉开始后静注氢化可的松l00～200 mg或地塞米松5 mg，下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3～5d后，方可给与甲状腺素替代治疗，否则可诱发肾上腺皮质危象。

总之，患者在麻醉与手术的打击下，容易出现体温不升，皮肤干冷伴苍黄水肿、心率过缓、呼吸慢而无力、低血压、嗜睡、呈冬眠状态，可以导致昏迷。因此，我们认为，采用静-吸复合麻醉更为合适，术中应加强管理，及时处理生命体征的波动。术前小剂量增加甲状腺素制剂，不宜大量应用，低血压休克时予以相应的治疗，给予一定量的肾上腺皮质激素十分重要。另外，体温过低是发生昏迷的先兆，所以术中要加强保温，以防热量进一步丧失。术前要全面评估，充分准备，补充甲状腺素和肾上腺皮质激素，注意麻药的选用，仔细监测生命体征，以防体温过低;避免缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压，特别要警惕甲状腺功能减退性昏迷，保障手术的顺利完成［2-4］。

［1］熊光武，朱馥丽.合并甲状腺功能低下的围手术期处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(2):92-95.

［2］朱昭琼，余志豪.不同麻醉方法对甲状腺机能减退症病人影响的比较［J］.贵州医药，2001，25(8):687-689.

［3］李学忠.甲状腺功能减退症22例误诊分析［J］.中国实用医药，2008，3(25):87-88.

［4］李宏梅，赵向阳，黄士营.甲状腺功能减退症患者的诊治与临床分析［J］.中国实用医药，2011，6(1):76.