钛网修补额颞顶区巨大颅骨缺损345例

(单县中心医院，山东单县274300)

随着大骨瓣减压在重型颅脑损伤手术中的广泛应用，大面积颅骨缺损的患者越来越多，大多需行颅骨修补术，2006年8月～2011年12月，我们应用钛网修补大面积颅骨缺损患者345例。现报告如下。

临床资料:大面积颅骨缺损患者345例，男237例，女108例;年龄17～75岁，平均47岁;其中车祸伤277例，坠落伤11例，摔伤47例，打击伤8例;受伤后均行开颅手术，术前脑疝者314例，术前未脑疝术中脑肿胀者31例，均行额颞顶区去大骨瓣减压;修补手术在第1次手术后1.5～6个月进行。

钛网制作及颅骨缺损修补方法:2007年以前，采用术中手工塑形钛网修补颅骨区缺损;2007年以后，术前行头颅薄层扫描，采用表面阴影显示片进行三维重建，送至修复体制造公司，行机器塑形，消毒后术中直接应用。额颞顶区颅骨缺损修补分为颞肌外和颞肌下两种，按原手术切口全层切开，分离先从额顶部方向向颞部分离，先在硬膜与帽状腱膜下层之间分离，找到后颞肌切口，以此为分界线。117例行颞肌外修补术，在颞肌外帽状腱膜下间隙游离皮瓣，以钝性分离为主，电灼出血点，当快到达骨窗颞骨缘时为止;手工塑形钛网与骨窗大小相比较进行修剪，额顶部越过骨窗约1 cm，颞部接近骨缘即可;分离额顶处骨膜，用配套钛钉固定钛网;颞底处不作固定，以免损伤挤压颞肌。228例行颞肌下修补术，于颞肌与硬膜间隙小心锐性分离，边分离边电灼颞肌出血点，完全分离出颅骨区缺损周边骨窗缘;安置机器塑形钛网，用钛钉固定(6～10枚)，颞肌用丝线扇形按肌纤维走形拉伸固定于钛网孔上;皮下放引流管，缝合头皮。

结果:117例行颞肌外修补者，术后3个月出现感染1例，由头皮皮脂腺炎皮下扩散所致，保守治疗无效，取出钛网对症治疗后病愈;并发张口、咀嚼时疼痛等不良反应12例，修补物松动2例，颅骨塑形术中满意术后外观欠满意11例，术后述在日晒下有热胀感4例，均无新发癫痫症状及颅内血肿出现。228例行颞肌下修补术者，术后出现感染2例，新发癫痫症状1例，出现颅内血3例(保守治疗后好转);颅骨塑形术中满意术后外观欠满意2例，其中1例为14 a前患者4岁时行去骨瓣减压术，1例为高龄瘦弱患者，考虑均为颞肌薄弱所致;无术后日晒下有热胀感，无修补物松动，无张口、咀嚼时疼痛等不良反应。

讨论:大骨瓣减压术可充分显露病灶，止血彻底，修补硬膜，利于患者度过顽固性颅内压增高期，提高生存率;但术后颅骨缺损易出现骨瓣凹陷综合征，此时脑血流速度降低，以缺损侧明显，故大面积缺损者应行修补术。

传统颅骨修补材料有有机玻璃、骨水泥、硅橡胶板、高分子纤维增强材料、双组分离子材料丙烯酸酯类微孔可塑性人工颅骨，这些材料大多存在组织兼容性差、易感染、易形成皮下积液等缺点。目前，钛合金是较好的颅骨缺损修补材料，生物兼容性良好，理化性能优良，耐磨耐腐性强;无磁性，不影响MRI、X线检查;抗压力强，不易老化，无毒性，植入可永久保留;其网孔大而密，易于肉芽组织贯穿生长固定骨片，是较理想的颅骨修补材料［1，2］。其缺点是价格昂贵，具有传热、导电性，对于一些要求大弧度的塑形时就塑形差，近颅底的钛网修复时不易固定。

额颞顶区颅骨缺损的修补有颞肌下和颞肌外两种［3，4］。颞肌下钛网修补颅骨缺损，常用三维重建机器塑形钛网;其塑形美观，外观对称，固定牢固，能达到颅骨的解剖修补;且颞肌置于钛网之外，外观上能恢复原来的状态，美观度良好。由于颞肌复位，且无修补钛网压迫，术后患者在咬合时不产生疼痛;在长期日晒下，由于颞肌的保护，钛网生热不明显，舒适度提高。由于良好的塑形，骨缺损缘与钛网达到完美吻合，易于颅底处固定，无张力，钛网不易松动。但术中分离颞肌到硬膜间隙耗时、出血多，且有分离破裂硬膜的可能，创伤稍大，术后皮下积液发生率较高。该法适用于青中年、女性，对外观度要求高和在日照晒、高温下作业人员。

颞肌外修补是利用颞肌外、帽状腱膜下间隙钝性游离皮瓣，钛网设于其内。在术区，接近颞肌近颞底处不能固定，以免压迫牵拉颞肌;手工塑形钛网在外观上低于塑形钛网美观度，尤在额颞关节后及额突处犹明显。由于颞肌位于钛网之下，在咬合时颞肌外形改变会受外在钛网压迫，术后出现咬合时疼痛;且术后复查CT示往往疑为硬膜外血肿，增加患者心理负担。颞肌在钛网下向硬膜方向压迫，不利于脑组织膨胀复位;在日照下钛网发热，易引发头痛。颞肌隔硬膜与脑组织间接相邻，在咬合时，由于颞肌的反复收缩，颅内脑不是一个完整的稳压脑，可产生波动性头痛。但由于该术式手术时间短，出血少，手术创伤相对小;且不直接接触硬膜，脑脊液漏发生率较少。适用于老年颞肌相对萎缩者，体质差者，首次手术未修补硬膜且考虑颞肌已与脑组织有可能建立血供者。

赵亚群等［5］报道，颞肌下修补术并发症发生率(40.0%)远高于颞肌外修补术(8.5%)。我们认为，颅骨修补手术是一种近于整形边缘的手术，在尽量不增加并发症的前提下，要使手术达到患者功能改善和可接受的外形美观度和安全感。本组手术并发症中颞肌外入路者外形美观度及术后头部不适感相对较多，颞肌外下路者术后颅内出血发生率稍高，这与术者操作熟练度有关。

手术方式的选择来源于患者不同的需求，但对于一些特殊的人群，颅骨缺损修补手术方式有明显倾向选择性。包括:①去骨瓣减压时行硬膜切开减压未修补硬膜，本次手术前考虑硬膜与脑组织粘连，减压窗脑供血部分有赖于颞肌供血者，宜行颞肌外手术入路。②术前有癫痫症状者，宜行颞肌外手术入路。这是因为颞叶及周围组织对缺血、缺氧和损伤极其敏感，颞区行修补术易导致癫痫发作。颞肌下手术入路在分离硬膜与颞肌时，切断、电凝血管及牵拉硬膜、局部热传导，都有可能影响颞叶及周围组织，增加癫痫发生率。③需要长期室外或高温环境下工作者，宜选择颞肌下手术入路，增加颞肌对热辐射的遮挡和分散传导作用。④当颅骨缺损时间较长、颞肌瘦弱时，宜行颞肌外手术入路。⑤经济成本及手术时间不应作为手术方式选择的因素。颞肌外手术入路时，较在颞肌外帽状腱膜下间隙游离皮瓣，颞肌下手术入路时在硬膜与颞肌间分离省时，但颞肌外手术入路常需手工塑形钛网，这样增加手术时间，且需应用较多钛钉;两种手术方式的经济花费及手术时间应相差无几。⑥头皮有潜在感染因素时，不应进行手术。

［1］Janecka IP.New reconstructive technologies in skull base surgery:roie of titanium mesh and porous polyethylene［J］.Arch Otolaryngol Head Nech Surg，2000，126(3):369-401.

［2］Derosa V，Ionna F，Mozzillo N，etal.3D spiral computerized tomography in the reconstrnctive treatment of malignant maxillofacial tumors［J］.Radiol Med Torino，2000，100(6):424-428.

［3］戢太红，赵俊，黄星，等.颞肌外火焰形钛板颅骨修补术临床研究［J］.郧阳医学院学报，2005，24(6):350-351.

［4］张曙光，潘天鸿，周金方.颞肌外钛网修补额颞区颅骨缺损［J］.临床神经外科杂志，2007，4(1):43-45.

［5］赵亚群，周敬安，刘广涛.75例颅骨缺损患者个性化颅骨修补术的临床疗效分析［J］.解放军医杂志，2006，31(4):354-355.