容量超负荷比尿量更能预测急性肾损伤

谢红浪

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)可显著增加患者的死亡率，已成为肾脏病和重症监护医学领域高度关注的临床综合征。尿量是反映肾功能的指标之一，AKI常伴尿量变化，故不论是诊断AKI的RIFLE标准、AKIN 标 准 还 是KIDGO指南，都沿用相同的尿量标准判断是否发生AKI。但是，对AKI高危人群而言，容量超负荷较尿量变化更能预测AKI和判断患者的预后。

尿量不是预测AKI的敏感和特异指标

尿量与肾小球滤过率(GFR)及肾小管损伤的关系错综复杂。理论上，无GFR下降时也可少尿(即符合诊断AKI的尿量标准)，如某些肥胖的肾病综合征患者及液体和溶质摄入不足时。肾小管功能完好的患者更容易出现“少尿”，容量不足和低血压可刺激血管加压素的释放，远端肾小管的集合管对水的重吸收增加，内髓的浓缩机制使得流经Henle袢的尿流减少，尿液进一步浓缩(＞500 mOsmol/kg)而减少。少尿、氮质血症伴尿液高度浓缩和钠滤过分数减低高度提示肾小管功能良好。而在AKI和肾小管功能受损时，肾脏浓缩功能受损，尿量可不减少或正常。在ICU中非少尿性AKI比少尿性AKI更常见，脓毒症性AKI通常都不伴少尿。

尽管都按每小时监测记录尿量，在不同研究中，应用尿量标准预测 AKI的敏感度却明显不同。Macedo等报道，内科ICU中55%的患者都有少尿，根据血清肌酐标准仅28%符合AKI，另有32%患者达到了AKI的尿量标准，故认为采用尿量标准诊断AKI的敏感度高于血清肌酐标准。在Han等研究中，1625例危重患者在为期7d的ICU住院期间，AKI发生率为57%，根据尿量标准诊断的AKI发生率仅25.7%；未达到AKI尿量标准诊断的患者中42.1%符合AKI的血清肌酐标准。因此，应用尿量标准诊断AKI的敏感度是不确定的。

容量超负荷比尿量更能预测AKI

少尿(如肾病综合征)患者如果不适当限制水和盐的摄入可导致容量超负荷，而非少尿患者补液过度也会导致容量超负荷。容量超负荷不仅导致AKI诊断延迟，其本身也会引发AKI，是患者预后不佳的标志。

容量超负荷可延迟AKI诊断 缺血和中毒是AKI的常见原因，有AKI风险的患者，常用液体治疗来纠正低血容量、稳定血流动力学，改善肾脏灌注，维持尿量，预防毒性代谢产物在肾小管沉积。已有研究证实，早期充分液体复苏可能逆转器官低灌注、改善预后。但AKI患者调节容量平衡的能力下降，大量、过度补液可使尿量有所增加，易被误认为对液体治疗“有反应”，进一步增加补液量加重容量超负荷。此时，患者可能尿量不少，达不到诊断AKI的尿量标准，甚或因容量超负荷、血液稀释导致血清肌酐水平降低，也达不到诊断AKI的血清肌酐标准，导致临床AKI诊断延迟而延误治疗。Fülöp等研究发现在一组81例危重AKI患者中，容量负荷超过基础体重10%和20%的患者，少尿发生率分别为68.4%和76.9%，表明部分AKI患者虽无少尿，但其调节容量平衡的能力已明显下降，不足以排出体内多余的液体，导致容量的出入失衡和严重的容量超负荷。

容量超负荷也可导致AKI 容量超负荷不仅是AKI的后果，其本身也可通过多重机制导致AKI：(1)肾间质水肿和肾小管受压，使肾血流量减少，GFR下降；(2)容量超负荷继发腹腔内脏器水肿，导致腹腔内高压和腹腔间隔综合征，使肾静脉受压，减少肾血流量；(3)容量超负荷易合并高氯血症，也可影响肾血流量，减少钠排泄；(4)容量超负荷时大量使用利尿剂，可加重肾功能的恶化：一项大样本前瞻性研究发现，利尿剂增加了危重AKI患者死亡和肾功能不恢复的风险；(5)严重容量超负荷，尤其是晶体溶液补充过多时，血浆胶体渗透压降低，液体向细胞外第三间隙转移，在毛细血管通透性增加时尤为明显，导致有效循环血容量减少、血管再充盈率减低，加重血流动力学紊乱，进一步加重肾脏损害。这种情形在肾病综合征和脓毒症患者更为突出。

容量超负荷是危重患者预后不佳的标志 不论是否发生AKI，容量超负荷均与危重患者预后不佳相关。危重患者脓毒症事件(SOAP)研究共纳入24个欧洲国家198个ICU，观察了1177例脓毒症和1970例非脓毒症患者在入ICU后72h的液体平衡情况，期间脓毒症组和非脓毒症组液体正平衡量分别为+1.8L和+0.5L，多元回归分析发现，液体每增加1L，死亡风险增加10%，液体正平衡是预后不佳的独立危险因素。

由ARDS临床试验网主持的液体和导管治疗试验(FACTT)，应用肺动脉导管或中心静脉导管监测患者血流动力学指标，根据充盈压和平均动脉压调整血管活性药物和呋塞米的用法，研究液体净平衡量对患者预后的影响。在1周的观察期内，保守组和随意组液体平衡量分别为-136 ml和+6992 ml(P＜0.001)，两组主要研究终点(60d死亡率)无差异，但保守组无呼吸机通气时间和非ICU住院日均高于随意组，后者在1周内心衰发生率显著高于前者，在60d时保守组需要透析的患者比例显著低于随意组。

Heung等的一项单中心回顾性研究发现170例由急性肾小管坏死继发的AKI患者在肾脏替代治疗(RRT)1年后，仅35.9%肾功能恢复，其1年死亡率为29.5%，肾功能未恢复组死亡率高达85.3%。肾功能恢复组在开始RRT时容量超负荷的情况显著低于肾功能未恢复组(3.5%vs9.3%，P=0.004)。多变量比例风险回归分析发现，开始RRT时容量超负荷比例越高，其肾功能不恢复的可能性越大(风险比 0.97，95% CI 0.95～1.00，P=0.024)，表明容量超负荷是提示患者肾功能不恢复和死亡的危险因素。

总之，容量超负荷(定义为体重增长超过基础体重10%)是提示患者发生AKI和预后不佳的危险因素。这些患者即使达不到诊断AKI的尿量和血清肌酐标准，也要警惕AKI的发生，密切监测，谨慎补液，恰当使用利尿剂，适时开始RRT，以避免严重容量负荷。