液体治疗能否预防急性肾损伤

李维勤

急性肾损伤(AKI)是重症患者和围术期常见的并发症，液体治疗是恢复器官灌注的重要手段。既往我们认为，液体治疗可通过改善肾脏灌注预防 AKI，因此造成“肾脏喜欢水”的错觉，我们往往为了保护患者肾功能，倾向于让其“偏湿”。然而，临床实践表明，液体治疗在很多情况下并不能预防AKI，相反过量输液引起的液体超负荷会成为影响预后的重要隐患：一方面，过度的输液造成组织水肿，氧输送能力下降，乳酸堆积，血管通透性增加和腹内压增高，腹内压增加可致内脏器官尤其是肾脏的灌注下降，加重肾脏损伤导致AKI，甚或多器官功能损害；另一方面，过度的液体负荷使机体血管压力感受器的敏感度降低，交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致水钠潴留，尿量减少；同时，液体超负荷可使肾静脉压力升高，肾动脉灌注减少，肾功能受损，增加AKI风险，最终导致不良预后。

近年我们在重症急性胰腺炎的液体治疗时采用限制性输液策略，即在维持机体灌注的前提下，采用最少量的液体治疗，以基本血流动力学参数、乳酸和尿量等作为评估组织灌注的指标，并指导液体、升压药和正性肌力药的使用。限制性液体治疗平均减少既往液体治疗量的1/3，在预防腹腔高压和急性肺损伤(ALI)等方面体现出明显的优越性，但AKI的发生率并未增加。因此，近年的实践说明液体治疗并不一定能预防AKI。

然而，对于不同的疾病或疾病的不同阶段，液体治疗对AKI的作用不尽相同，因此，应采用不同的液体治疗策略。在造影剂肾病和横纹肌溶解症中，充分的液体治疗可促进利尿、稀释肾小管毒素和减轻肾小管阻塞，从而预防AKI。

脓毒症患者由于早期存在低灌注、导致低血压、少尿等临床表现，早期积极的液体治疗可增加心输出量，恢复组织灌注，预防AKI，明显降低死亡率。但在脓毒症的后期，机体往往呈液体正平衡和组织水肿，过多的液体反而增加AKI的发生率。有研究表明，液体正平衡与肾功能恶化及AKI患者的死亡率增加呈正相关，并可能提示预后不佳。因此，必须在早期充分液体复苏，后期限制性液体复苏可能预防AKI，降低重症患者的死亡率。对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的患者，在补液同时还应联合使用升血压药物。但部分重症患者由于其基础疾病复杂，同时存在药物影响心肌顺应性和收缩性、全身血管阻力等因素，对液体复苏的程度和充分性的评估目前依然十分困难。

综上所述，液体治疗是用于预防重症和围手术期患者发生AKI的重要手段，目的是改善器官组织尤其是肾脏的灌注，但是过量输液导致液体超负荷时并不能预防甚至会加重患者的AKI。因此，对于急性重症的不同阶段，应采用不同的液体治疗策略，早期充分液体复苏，后期限制性液体治疗，可有助于预防AKI。最理想的方案是在有效地监测下，配合使用适量升血压和正性肌力药物，在适当时机补以适当的血容量，使患者产生最大的心输出量。