急性肾损伤：提高认识，加强防治

刘志红 许书添

慢性肾脏病(CKD)是威胁人类健康的重大慢性疾病，而急性肾损伤(AKI)不仅导致患者的高死亡率，还与CKD的发生和发展密切相关，构成了肾脏疾病高发病和快速进展的恶性循环。所幸的是，与CKD一样，虽然AKI是一种常见、严重危害人类健康的疾病，但它也是可以预防和早期治疗的。为了在世界范围内推进对AKI重要性的认识，提高预防和诊治水平，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)于2012年发布了AKI临床实践指南。国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会，又将2013年世界肾脏日的主题定为：防治AKI。

据报道，发达国家 AKI占住院患者3.2%～9.6%，死亡率达20%，重症监护病房(ICU)中AKI患者死亡率高达50%，其中接受肾脏替代治疗患者的死亡率更是高达60%。不仅如此，AKI的死亡率还与疾病的严重程度相关，1期、2期和3期AKI患者的死亡风险比(HR)分别为2.2、6.1和8.6。AKI除了相关的高病死率，还带来了一系列的严重后果。有数据表明，60%AKI患者肾功能可以完全恢复，13.5%患者肾功能部分恢复，而30%患者肾功能则不能恢复，将进一步发展为CKD。CKD患者在发生AKI时，其肾功能不能恢复的风险也要高于无CKD的患者。对于一些进展性CKD患者，病程中一旦发生AKI，将明显加速其肾功能不全的发展。这些又都将进一步加重CKD防治所面临的重负。AKI不仅影响患者生存率，远期预后以及生活质量，而且还给病人及其家庭和社会带来巨大的经济负担。AKI的高病死率与其常常合并多器官功能衰竭有关。重症AKI通过器官间交互作用导致远端脏器(肺、肝、心、脑、消化道、骨髓系统等)损伤和功能障碍，如病情不能得到有效控制，将进一步发展为多器官功能衰竭。ICU中 AKI合并急性肺损伤的死亡率超过80%。这类患者住院时间长，病死率高，需要占用更多的医疗资源，并使治疗费用大幅度增加。因此，要降低AKI的病死率、改善远期预后，必须从加强预防、早期诊断和早期治疗入手。

KDIGO的AKI临床实践指南将AKI定义为：血清肌酐(SCr)在48h内增加≥26.5 μmol/L(≥0.3 mg/dl)；或者在已知疾病发生7d内，SCr较基线值增加≥1.5倍；或者持续6h尿量＜0.5 ml/(kg·h)。加强对高危患者SCr水平连续监测，详细记录急性起病患者的尿量是AKI早期诊断的重要环节。AKI的主要易感因素包括，肾脏灌注减少，见于各种原因造成的体液丢失如呕吐、腹泻、失血、出汗、使用利尿剂、低蛋白血症、心功能不全等引起有效循环血量不足；严重感染和老年人。院内获得性AKI与社区获得性AKI病因有所不同。目前认为引起院内AKI的常见病因有：各种原因引起的肾脏低灌注(缺血)、肾毒性药物的使用、大手术后、败血症、造影剂的应用等。与医院获得性AKI相比，社区获得性AKI其发病率较低。药物是造成社区获得性AKI的常见原因，其占AKI发生率的20%。目前导致AKI的常见药物主要包括抗生素、非甾类抗炎药物(NSAID)、化疗药物和其他一些药物(如含马兜铃酸类的中药、造影剂及血管紧张素转换酶抑制剂等)。这类患者的临床症状常不典型，除非病情严重以致尿量减少或出现并发症，一般情况下易造成漏诊。

有数据显示，近年来AKI发病呈不断增高趋势，其中一个原因是人口老龄化，老年患者群体增加。老年AKI患者中肾前性因素所占比例明显高于其他因素。这是因为老年人由于保钠和保水的能力较差，容易发生细胞外液减少，加之老年患者全身器官功能退化，自我调节机制损伤，对疾病的反应及发生损伤后修复能力下降。有研究证实年龄是AKI发生的独立危险因素。老年患者接受手术引起AKI的发生率较高的另一个原因是老年患者往往合并长期高血压和(或)糖尿病，术前已有潜在的肾脏病变危害，手术的打击(包括术前液体摄入不足，或麻醉、失血、胃肠道液体的丢失及肾毒性药物的使用)，极易导致肾功能失代偿而出现AKI。对于高危患者术前应常规评估肾脏的储备功能，并注意术后液体量及用药管理。另外，老年患者基础疾病较多，免疫功能低下，是各种感染的易感人群。因此，对于合并感染，尤其是有CKD基础疾病的老年患者，必须高度重视，在积极治疗原发病的基础上，要连续动态监测SCr，详细记录尿量变化，早期发现及时治疗，防止病情进一步恶化。需要指出的是，目前AKI的诊断标准主要依赖于SCr水平和尿量的变化，肌酐的产生在很大程度上取决于肌肉含量，而随着年龄的增加，肌肉量逐渐减少，很多患者还合并有营养不良及蛋白质摄入不足。因此，在相同水平的肾脏功能状态时，老年人的SCr值往往要低一些。此外，由于老年人肾脏自身调节功能退化，加之肾浓缩功能减退，当肾小球滤过率轻度降低时，尿量可无明显变化。临床医生对老年患者的上述特点要有所认识。

现行AKI诊断和分级标准均以患者SCr和尿量的变化为依据，其局限性不仅表现在老年患者，SCr改变的滞后性和不稳定性以及尿量变化的复杂性都影响了它们在AKI早期诊断中的价值。有关AKI早期诊断标志物的研究成为学术界关注的一个焦点，研究表明多种生物指标单独或联合应用可在AKI早期诊断和鉴别诊断方面起积极作用。加强这方面的研究，尤其是研究成果的临床转化，对提高AKI早期诊断非常重要的。由于AKI患者的个体差异以及病因和病情的多样性，使标准化评估和治疗方案的制定具有一定的挑战性。KDIGO公布的AKI指南对AKI的诊断，分期及相关治疗措施提出了推荐意见和建议，这无疑有助于疾病的管理和临床医生规范化治疗。当然，对于其在我国患者实际应用中的价值还需要我们进行更多更好的临床观察和试验来加以验证、完善和推陈出新。

面对AKI带来的挑战，我们要从加强AKI预防、早发现和早治疗的综合防治措施入手，降低其病死率、减少AKI进展为CKD的长期影响。AKI的多数致病因素可通过个人、社区和医院内多层次的干预来预防。遗憾的是，目前我国尚没有大规模住院病人AKI发病率，病死率以及关于AKI社区发病率的综合性报道，对于AKI院内存活患者的远期病死率，CKD的发生率也都缺乏系统的研究。在我国经济发达地区和欠发达地区，城市和农村AKI的主要病因及发病模式有所不同，在防治策略上也应有所侧重。例如，在现代化大都市，AKI主要由医院获得，常见于年老、多器官衰竭且伴并发症的危重患者，也常见于肾毒性药物所致；在农村或偏远地区，AKI通常是社区获得性的，多见于一些传染病，药物滥用(包括肾毒性中草药)、食物(毒蕈等)，动物毒液(蛇、蜜蜂等)和产科并发症。上述数据的获得有助于提升对AKI重要性的认识，制定有针对性的预防策略，并通过政府部门、社会公众、医务人员、专业学会及其他卫生保健专业人员的努力达到早期预防、早期诊断和早期治疗的目标。