针灸治疗耳鸣临床研究文献存在的若干问题及对策

2013-04-07史鑫李明张剑宁

上海针灸杂志 2013年8期

史鑫,李明,张剑宁

史鑫,李明,张剑宁

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

分析针灸治疗耳鸣临床研究文献中存在的若干问题,并提出相应的对策。利用计算机网络通过CNKI数据库,检索到近5年35篇针灸治疗耳鸣的临床疗效研究文献,并进行整理归纳。在针灸治疗耳鸣临床研究文献中,对耳鸣治疗的认识、耳鸣的定义、治愈标准、并发症治疗、循证医学等诸多方面均认识不够。针灸治疗耳鸣的临床研究文献中存在一定普遍性。针灸治疗耳鸣,首先要界定治疗对象是耳鸣为第一主诉,还应包括伴有不良的心理反应。充分认识并解决好上述问题,可以提高针灸治疗耳鸣临床研究文献的整体质量,提高针灸治疗耳鸣的临床研究的可信度和可重复性,促进针灸治疗耳鸣临床评价标准和体系的建立。

耳鸣;针灸疗法;综述

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下,患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状;常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[1]。人群中耳鸣发生率估计有13%～18%,其中因耳鸣严重而求医的约占人群的2.4%,而65岁以上人群中9%可以有耳鸣主诉,听力障碍者耳鸣发生率更明显高于其他人群[2]。更为担心的是近5年需要医疗干预的比例已经上升到10%～20%。

目前耳鸣的机理仍然不清,病因相当复杂,迄今没有明确有效能够减轻或消除耳鸣的药物或方法。正如美国著名耳鸣专家泰勒总结:“耳鸣仍然是目前最难治疗的听力疾患之一”。几千年来,中医通过其独特的辨证体系对耳鸣早有诊治,对耳部的循经走行、耳鸣的病因病机、辨证施治均有记载,其中不乏许多针灸治疗耳鸣有效的诊疗方法[3-4],但仍然没有一劳永逸、疗效确切的治疗方法。

本文基于临床研究治疗耳鸣及其伴随症状的新目标,试从近5年CNKI中用关键词或主题搜索“针”and“耳鸣”、“灸”and“耳鸣”的临床疗效研究的35篇文献,分析针灸治疗耳鸣研究存在的若干问题及对策。

1 耳鸣的针灸临床疗效观察

目前临床上针灸治疗耳鸣的临床报道比较多,但单纯运用传统毫针治疗的临床报道较少,而大多是配合了电针、灸法、穴位注射、腹针、头针、中药等多种综合治疗方法,但关于耳鸣为主诉引起的伴随症状的治疗的报道极少。

1.1 单纯体针治疗耳鸣

陈具堂[5]运用针刺耳和髎穴治疗耳鸣38例,总有效率100%。朱志强等[6]治疗神经性耳聋耳鸣75例,选取患侧耳门、听宫、听会、翳风、风池、晕听区(率谷透曲鬓),双侧支沟、足临泣,总有效率为85.3%。彭冬青等[7]用针刺导引治疗神经性耳鸣42例,主穴取患侧恩聋穴、耳门透听会,结合辨证加减取穴,总有效率为88.1%,与西药常规组有明显差异。张新红等[8]观察针刺组32例,采用针刺患侧耳门、听宫、听会、翳风、风池、中渚为主;对照组30例采用西医常规疗法,针刺组总有效率高于对照组,且针刺组病程越短疗效越明显。张良登等[9]运用开窍三段合刺法辨证治疗耳鸣,取得良好效果。朱振富[10]选取患侧听宫、听会、翳风、完骨、角孙穴为主穴针刺治疗神经性耳鸣62例,总有效率为91.9%。孙远征等[11]研究循少阳经脉远端取穴与耳周局部取穴针刺法相配合治疗实证耳鸣的疗效。将60例实证耳鸣患者随机分为远近配穴组、耳周局部组、远端取穴组,每组20例,认为远近配穴组愈显率明显优于耳周局部组和远端取穴组。远近配穴组有效率达100%。何广武等[12]将48例神经性耳鸣患者随机分为治疗组和对照组,每组24例。治疗组采用针刺补法治疗,对照组采用常规针刺静留针治疗。治疗组总有效率为95.8%。杨鸿飞等[13]选取耳门、听宫、听会、翳风、中渚、侠溪、风池、内关、颈部夹脊穴为主穴,与临床常规药物对照,经3个疗程治疗后,治疗组有效率为90.7%;并认为患者年龄在50岁以下、病程在1个月以内且听力正常的,疗效更佳。

1.2 毫针配合灸法

胡忠根[14]取足少阳之听会,手太阳经之听宫,手少阳经之翳风、耳门等穴,重用温针治疗,在温灸的基础上可配合枕、颈部针刺(枕骨上项线、颈椎小关节、横突、缺盆穴、肩外俞穴等部位)及重视整体扶正。21例耳鸣患者,总有效率达90%。李漾等[15]予以雷火灸配合电针治疗感音神经性耳鸣45例,总有效率为93.3%。袁志太[16]针刺加隔苇管灸治疗耳鸣180例,主穴取翳风、听会、外关,有效率为91.1%。

1.3 毫针配合电针

秦桂英[17]采用电针法治疗耳鸣100例,主穴取患侧耳门、听宫、听会、翳风、中渚,并辨证选穴,待得气后听宫和翳风接HM6805-Ⅰ经穴治疗仪,选连续波,有效率为92%,明显优于西药对照组。丁雷等[18]用电针刺激听宫穴治疗主观性耳鸣患者120例观察其临床疗效,取患侧听宫穴垂直进针1.2～1.3寸,不提插捻转,至针感向耳内放散、局部酸麻胀痛感为度。针尾接G6805-2A电针仪,通连续波,频率30 Hz,每次留针15 min,每日1次,20次为1个疗程。针刺听宫穴治疗神经性耳鸣效果肯定,在不考虑耳鸣病因的条件下,年龄较小、耳鸣严重程度重、病程时间短的患者,预期的结局越好。

1.4 毫针配合耳穴疗法

邵霞萍[19]针刺加耳穴贴压治疗耳鸣32例,取患侧听宫、听会、晕听区、百会、印堂、中渚,配合取耳穴内耳、肾、脑、肝,用王不留行籽贴压。针刺每日1次,贴压隔日1次,星期六、日休息,15次为1个疗程。总有效率为93.8%。陶琳[20]运用耳针、体针联合治疗神经性耳鸣30例,治疗组是在对照组体针治疗基础上加耳针治疗。耳穴取神门、肝、肾、内分泌。治疗组总有效率为93.3%。

1.5 毫针配合腹针疗法

张舒雁[21]采用腹针结合体针治疗耳鸣55例(77耳)与体针组51例(70耳)相对照,治疗组取穴中脘、下脘、气海、关元、商曲(健侧)、滑肉门(患侧)、气旁(患侧)、阴都(患侧)、翳风(患侧)、听宫(患侧)、风府;愈显率63.64%,总有效率88.3%。

1.6 毫针配合头针疗法

郑伟莉[22]头针晕听区长时间留针配合体针辨证治疗神经性耳鸣60例,采用针刺晕听区、听宫、风池、风府、后溪、金门。情志不舒,肝胆火盛加太冲、足临泣;痰火上扰加丰隆、曲池;肝肾不足加太溪、足三里;脾胃虚弱加足三里、阴陵泉。总有效率为95%。

1.7 毫针配合中药

温群等[23]采用针药结合治疗肾精亏虚型耳鸣耳聋60例,治疗组针刺结合耳聋左慈丸加味的方法治疗,对照组口服耳聋左慈丸加味。治疗组治疗耳鸣总有效率为88.89%,优于药物组的69.09%。陈然等[24]报道王樟连治疗耳鸣疗效显著。常用听宫、听会、耳门、翳风、三阴交等穴,中药方中以通耳、调气、安肾为主,选用在天宗、曲垣、肾俞穴处拔罐加强调理内脏之功。牟元丽等[25]针灸配合中药自拟方治疗耳鸣20例,以痰凝血瘀、肾虚窍闭为病机,治则为豁痰化瘀,2个疗程后疗效确切。秦彩红等[26]用针药并用治疗神经性耳鸣46例,针刺取百会、四神聪、太阳、印堂、风池、膻中、外关、曲池、足三里、三阴交、太冲、气海、中脘为主穴,结合证型辨证选方用药,总有效率可达95.6%。谭丽等[27]运用耳鸣汤配合针刺治疗耳鸣52例,治疗组自拟耳鸣汤配合针刺,主穴取耳门、听会、听宫、翳风、外关、太冲、迎香,晕听区,对照组为常规西药组,治疗组总有效率90.4%,优于对照组的63.5%;并经3个月随访,治疗组仅1例复发(3.7%),复发率低于对照组(54.5%)。

1.8 毫针配合穴位注射

Zhou F等[28]用穴位注射神经生长因子治疗68例感音性耳聋耳鸣患者,主穴为翳风、完骨,对照组72例治疗方法是口服西比林、ATP结合肌肉注射维生素B1和维生素B12,治疗结果是穴位注射神经生长因子组明显优于对照组,对于神经性耳聋耳鸣有明显疗效。熊晓燕[29]用针刺配合穴位注射治疗耳鸣40例,穴位注射取听宫、翳风穴,注射弥可保,总有效率85.2%。

1.9 毫针配合现代仪器治疗

李巍等[30]采用HY369-B型系列氦-氖激光针灸仪进行针刺治疗32例,取耳门、听会、听宫、率谷、翳风、中渚、晕听区为主穴,每次取3～4穴,交替使用;针患侧听宫、听会、翳风,直刺13 mm,照射量控制在输出功率8～10 mW、波长6328 埃,照射时间控制在15～20 min,总有效率为93.8%。谷琳琳等[31]用声频共振结合针灸治疗耳鸣72例,治疗组CZF-8F声频共振治疗仪,根据机内微电脑预置程序,选择F处方治疗,配合针刺听宫、听会、翳风、完骨、中渚。结果总有效率92.6%。认为发病年龄、病程长短与疗效有一定关系,年龄越小,病程越短起效亦越早,治疗效果也越好,巩固治疗也很重要,必须坚持完成疗程需要的时间。杨桂先等[32]采用超激光配合针刺治疗耳鸣耳聋98例,治疗组超激光以星状神经节、耳道、听宫、翳风为治疗部位,再用c杯照全耳;配合针刺,有效率为92.9%。骆明军等[33]采用五官超短波联合针刺治疗神经性耳鸣,对照组针刺主穴取翳风、听宫、听会、外关,治疗组在对照组基础上结合超短波治疗。治疗组总有效率为81.52%。张毅明等[34]治疗神经性耳鸣68例,治疗组运用负压吸附式激光仪照射翳风(双)、听会(双)、率谷(双)、百会、风池(双)、风府、中渚穴,对照组为口服甲钴胺,治疗组总有效率为97.1%。

1.10 针刺结合热敏灸配合中药

谢强等[35]对病程1年到2.5年的感音神经性耳鸣100例患者,以转移兴奋灶针灸法结合热敏灸及口服聪耳息鸣汤进行治疗,在2个疗程(30 d)后,显示有效率明显优于卡马西平片加维生素B的对照组,治疗组有效率为90.6%。

1.11 电针配合艾炷灸与中药

范郁山等[36]将35例耳鸣患者辨证分为肾精亏损型17例,脾胃虚弱型18例,以辨证分型予电针配合艾炷灸与中药治疗,观察其临床疗效,治疗后总有效率为85.71%。

1.12 穴位埋线

王欣[37]将32例神经性耳鸣患者随机分为埋线治疗组和针刺对照组,每组16例,埋线治疗组在患侧翳风、风池、颈夹脊穴、双肝俞穴行埋线疗法,7 d1次,4次为1个疗程,针刺对照组在上述穴位行普通针刺治疗,隔日1次,10次为1个疗程,3个疗程后进行疗效对比观察。埋线治疗组总有效率87.5%,针刺对照组总有效率56.3%,两组疗效差异有统计学意义,且在治疗后,穴位埋线组在睡眠质量和焦虑情绪的改善上都优于普通针刺组(＜0.05)。

2 存在问题及对策

以针灸为主治疗耳鸣的临床报道非常多,可以看到耳鸣受到很多医生的重视。但是,真正有价值的文献并不多见[38-39],这类研究文献中主要存在以下问题而影响其说服力。

2.1 一种误区认为耳鸣容易治疗

许多作者缺乏对耳鸣现代研究进展的认识及听力学的相关知识,将耳鸣当作一种非常容易治疗的病症, 临床疗效与临床实践显著不符,导致可信度不足,这些都是需要纠正的。

2.2 耳鸣的定义问题

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或点刺激存在的情况下,患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状;常伴或不伴有听力下降,睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[40],并需要排除其他疾病引起的耳鸣。可笔者所查阅的所有文献中仅有两篇文献关注到睡眠及心理症状,其余文献均未对其就诊时的睡眠障碍、心理症状予以重视并治疗。

2.3 耳鸣“治愈”的含义问题

目前耳鸣“治愈”概念包括“痊愈”和“适应”两部分。“痊愈”是指引起耳鸣的病因明确或不明确,治疗后耳鸣完全消失;“适应”是指不管引起耳鸣的病因是否明确,原发病是否治愈,耳鸣依然存在,但耳鸣的负面影响完全消失,主要包括对情绪、睡眠、工作、生活质量和焦虑等方面的影响。目前针灸治疗耳鸣重点应在于消除因耳鸣引起的不良症状而不应追求去除耳鸣。

2.4 现代针灸取穴存在的问题

国内文献主穴多选取听会、耳门、听宫、翳风等,配合辨证取穴施针;电针、穴位注射及现代仪器治疗等研究也基本上是在此思路上进行的,在穴位的选择上很少有新的突破,重复较多。目前我们也欣喜地看到,很多文献也在寻求突破,不单单局限于国内,国外的同道们也积极地结合传统中医选择治疗,在穴位的选择上也有很多的创新,比如耳和髎的局部取穴,头皮针治疗、腕踝针、腹针等。这体现了现代医家重视“求穴在乎按经”,“经脉所过,主治所及”的循经取穴方法。在《黄帝内经》也有对经穴效应特异性的记载[41-42]。我们期待能够找到一种疗效确切,而又能与现代医学结合的针灸治疗方法。目前,我们期待在结合目前现代耳鸣中枢的研究的基础上,耳鸣治疗研究的发展方向不仅仅局限在治疗耳鸣这种疾病,更结合针对伴随症状(比如心理障碍及睡眠障碍)的治疗穴位。

2.5 循证医学

RCT随机对照试验在临床研究的各种方法中该方法属于一级设计方案,是现今公认的临床治疗性试验的“金标准”方法[43]。针灸治疗疾病在循证医学上很难做到随机双盲。针灸的安慰对照方法,尚未得到公认,近几年国外研究中应用了几种安慰对照方法,可以根据试验目的选择不同的对照方法[44]。国内针灸治疗耳鸣的文献没有随机双盲的报道,治疗组有效率均高于对照组,而国外文献治疗耳鸣的报道中仅有4篇是随机双盲的研究方法,且均为阴性结果。且国内外的针灸文献均没有多中心大样本的研究,这样研究结果的代表性仍有很大局限性。我们目前已有基本符合中国国情的“耳鸣严重程度和临床疗效评估标准”推荐表[45],希望感兴趣的研究者在临床应用,也可用国外的量表进行评估,统一的疗效评估才能更容易被国内外的同道认可。

在今后的临床研究中,我们应将治疗耳鸣的重点从针灸治疗消除耳鸣的声音,转移到针灸治疗消除耳鸣带来的不良伴随症状上。之前我们已认识到耳鸣针灸治疗的若干问题[40],希望能够引起各位研究者的重视,这样我们所获的疗效才能被各位同道认可。我们可运用临床流行病学和循证医学的方法,提倡多中心、大样本的临床随机对照试验,在统一的耳鸣严重程度和疗效评估标准框架下进行研究。这样,针灸疗法治疗耳鸣才更具可信度。

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