“针而不效”诸因辨析

2013-04-07朱现民尹连海

上海针灸杂志 2013年8期

关键词：施术疗程针灸

朱现民,尹连海

“针而不效”诸因辨析

朱现民,尹连海

(河南中医学院针灸推拿学院,郑州 450008)

针刺;针灸效应;影响;主观因素;客观因素

针刺治病以获效为要,而针刺不效或收效不佳者屡见不鲜。影响针刺获效因素很多,可概括为主观因素和客观因素两个方面。主观因素指医者施术时的心理状态、辨证思维、穴位配用、针具选择、操作技法、刺激方式、疗程安排等因素,取决于针灸医生的技术水平和综合素质。客观因素则包括患者的疾病状况、心理与体质状态、耐受程度、环境设置、就诊时间等,并不完全被医者所控。辨析针刺不能取效的各种因素,可以提示针灸临床工作者在明晓主观因素的前提下,注重客观因素的影响,从而提高针刺疗效。

1 针刺不效的主观因素

1.1 医生心态

医者心态决定施术成败,自古医家注重调养精、气、神,要求施术时先治神[1]。《标幽赋》:“目无外视,手如握虎,心无内慕,如待贵人。”医者心情愉悦,能耐心询问病史,详细了解病情,制定完善方案。施术时能集中精神,用心体会针下变化,准确施术。思维活跃者在诊断疾病中思考更全面、灵活,对辨证取穴极为有利,特别是在疑难疾病诊治中直接关系到能否准确辨证施治。医者心情不佳则急躁易怒,对病情了解不全面,操作不规范,自然难以获效。身心疲劳者诊治疾病时不能集中精神,出现失误、错误也在所难免。

1.2 辨证思维

辨证论治作为中医的特色和精华,是立法处方的主要依据,更是针刺获效的基础,清晰的辨证思路有助于疾病的诊断和治疗。针灸临床与中医药研究辨证方法基本一致,而更重视经络辨证。要求一明病属何病,二明病属何证,三明证属何经,四明治在何经、取用何穴,五明施用何术[2]。明确的辨证思路是诊治疾病的基础,只有辨证准确才能对疾病有整体的认识,确定治疗方法,为针灸处方取穴提供依据。尤其是在疑难病症的诊治中,若辨证思路不清,诊断不明,治疗不当,就会出现较大偏颇。

1.3 穴位配用

《席弘赋》:“凡欲行针须审穴”,针灸选穴对提高疗效有重要意义。一些疾病用单穴即可获效,但对辨证、取穴、施术等每个环节都有极高要求。针灸治病常以多穴配用,虽然每个穴位有其特异性,但多穴配伍并不一定协同共效,还会有拮抗作用。腧穴间的拮抗作用会降低甚至抵消针效,影响病情恢复,还会使患者产生畏针及抵触心理。因此要全面把握腧穴特异性,将单一腧穴置于与其他腧穴相互联系的动态过程中来认识和应用[3]。如果一味地追求多穴配伍,处方就存在极大的随意性,最终针刺不效而难究其因。

1.4 针具选择

古制九针效能各异,发展至今演变创新为毫针、梅花针、三棱针、火针、皮肤针、耳针、锋针、芒针等多种针具,且各有适应证。在同一穴位施行手法,若针具较细则针刺强度不够,补泻力度不足,效果必受影响;但针具较粗刺激强度过大,不仅会增加患者的痛苦,还易导致出血、血肿等不良事件的发生。目前一次性针具尚未在基层普及,重复使用的毫针会出现腐蚀、折损,表面欠光滑、弯折较多的毫针在施术时都会给患者带来疼痛不适,从而影响针刺获效。肿痛、发热的病症宜以三棱针点刺放血,若仅用取毫针效必欠佳。

1.5 操作技法

针刺手法是临床实践中创造总结出的操作技法,历代医家都不断地进行总结和传承。选择不同的针刺手法是针刺获效的本源,而正确的手法操作、合适的针刺深度、针后得气是操作技法恰当与否的衡量标准。《素问·刺要论》:“病有沉浮,刺有浅深,各至其理,无过其道。”针刺深度即穴位的最佳得气深度[4],并非越深越好,某些疾病浅刺也可获效,但少数人担心安全一味浅刺而不求得气,必然影响针效获得。针刺得气是获效的关键,包括进针后的针刺感觉、感传和手下感觉。而恰到好处的针感需在得气基础上,根据病证不同施以适宜的手法,使得气感强弱适宜,达到气调目的。也有人认为得气感越强越好,不论病情如何,片面追求强刺激,对痉挛性病症、癫痫、三叉神经痛等疾病的恢复极为不利。

2 针刺不效的客观因素

2.1 疾病状况

针灸有特定的疾病谱,1979年WHO提出并建议推广应用针灸治疗43种病症,2002年又将针灸适应证更新为4类107种。经过对针灸疾病谱的多年研究,提出针灸可对16类461种病症发挥治疗作用,并根据针灸对每种疾病的最大效能将针灸病谱划分为3个等级。针灸独立治疗的疾病为Ⅰ级病谱,对此类疾病疗效确切,只要注意针灸禁忌,严格遵守影响针效主客观因素的规范要求,往往针而即效。但一定要注意治疗中的个体化差异,疾病不同,其病性、病位、病程、发病次数、针刺收效时间等都不同,应结合患者体质、年龄、精神因素等施行个体化治疗,以求更佳的针刺疗效[5]。针灸为主治疗的疾病为Ⅱ级病谱,对此类疾病针刺有一定的局限性,需要结合其他治疗方法,一定要严格按照针刺介入的最佳时期开始治疗。如脑血管病初期要进行急救治疗,待病情稳定后,为了预防和减轻后遗症的发生,要尽早进行康复训练和针灸治疗。针灸辅助治疗的疾病为Ⅲ级病谱,对此类疾病针刺往往不能发挥较大效应,仅能对其并发症对症治疗。如癌症的治疗针刺收效不易,但对癌症放化疗中出现的血细胞减少现象,针刺配合隔姜灸可有效提升血细胞数量,为癌症的进一步治疗提供基础保障。

2.2 患者心理

患者心理与针刺治疗有直接关系,良好的心理状态有利于患者进入最佳临刺状态,提高对针灸耐受程度、增强针感、巩固疗效。针刺时患者心平气和,气血运行畅调,才容易激发经气,出现得气和感传现象。若患者心理紧张,恐惧进针,不能用心体会针下感觉,不仅会晕针或致进针受阻,也不利于医者调整施术方法。患者心态不佳,对疾病治疗缺乏信心,或对针刺心理耐受降低甚至抵触针刺,不能有效调整机体状态,针刺收效自然欠佳。因此针刺时一定要注意观察和调整患者的心理情绪,使其神气专一,身心同调,以提高疗效。

2.3 患者体质

《黄帝内经》曾运用阴阳归类的方法将人分为五类人,以说明人的体质不同,气血盛衰各异,针感有别,获效自然不同。患者的年龄与形体肥瘦、壮弱也影响着针效的获取,《灵枢·逆顺肥瘦》:“年质壮大,血气充盈,肤革坚固,因加以邪,刺此者,深而留之”;“瘦人者,皮薄色少,肉廉廉然,薄唇轻言,其血清气滑,易脱于气,易损于血,刺此者,浅而疾之”。患者意识不清甚至昏迷时,对针刺不敏感,得气不易,获效较难。癫狂或其他神志病患者,或针刺中晃动肢体、躲避,多不能有效配合针刺。对此类变化若不加思虑,盲目针刺,针效必受影响。

2.4 耐受程度

人体耐受程度受年龄、性别、体型的影响较大,一般年长者较年幼者耐受力强,男性较女性耐受力强,体胖者较体瘦者耐受力强。对耐受力强的患者要施以较大刺激量的针刺刺激才能得气,一般施术时间较长,针刺获效也较迟钝。由于长时间或反复多次针刺,会使人体对针刺产生耐受,降低针刺效应,为临床常见现象,故针刺一定时间后休息数日以减轻其影响。针刺施术中要注意机体耐受和针刺耐受两种不同的情况,选择适宜针具、针刺方法、留针时间及恰当的疗程安排,避免机体耐受或针刺耐受影响针效。

2.5 施术体位

虽然患者体位的摆放主要是在医者的指导下进行,但对危重、昏迷、行动不便的患者,体位改变不便,针刺获效必受限制。一般常用体位包括仰卧位、侧卧位、俯卧位、仰靠坐位、侧伏坐位、俯伏坐位等,每种体位都有适宜的施术部位,某些腧穴施术时对体位有特殊要求,且施术时要求尽可能少变换体位。针刺时患者体位选择的正确与否,对腧穴定位,针刺施术,针后留针及防止晕针、滞针、弯针、折针等都有较大影响,并直接影响着针效的获得。

2.6 电针刺激

电针作为一种新的刺激方式而广泛应用于临床,通电后针下始终存在一定感应,使针刺调气作用扩大化,对疾病的恢复和针刺疗效的发挥有重要意义。常用的电针波型为连续波、疏密波、断续波,各种不同波型有特定的适应证。电针虽对大多数疾病都适用,但也有禁忌范围,不可盲目使用,以免影响疗效。对面瘫患者若刺激强度大,通电时间长,易致面神经麻痹。长时间使用电针易致针刺耐受,影响针刺获效。孕妇、心脏病患者等禁用电针。临床应用电针时必须慎重,否则针刺不效在所难免。

2.7 留针方法

留针要根据病情、体质、穴位等多种因素综合决定,古时留针以呼吸次数为度,时间一般较短。现代针具较细,针感相对减弱,留针时间相对延长。目前医家提出留针以30 min为宜的观点,已被众人接受。现代研究表明,机体对针刺产生反应要经过一个或长或短的潜伏期,随着留针时间的延长,针刺效应逐渐上升到达峰值,再逐渐下降,提示针刺治疗某一疾病有特定的最佳留针时间[6]。但疾病表现错综复杂,患者体质、病情和针刺取穴等都不同,留针时间也各不相同。如小儿脑瘫的针刺治疗中,要应用头针久留的方法,以持续刺激穴位,增强针效。目前关于最佳留针时间尚缺乏系统研究,但努力探索留针与针效的关系,把握每次施治时间,对减少患者痛苦、缩短疗程和提高针刺疗效都有重要意义。

2.8 疗程安排

针灸疗程的安排主要根据病情制定,包括疗程、疗程间间隔时间、治疗总时间。急性疾病要连续治疗,以治愈或基本缓解症状为度,疗程间隔时间、总治疗时间均较短,一般治疗6～10次。疼痛性疾病或高热不退则需间隔3～6 h治疗1次,数次即可;慢性疾病疗程安排较长,一般每天或隔天治疗1次,10～15次后休息3～4 d,根据疗效安排下个疗程的治疗方法,总治疗时间可达数月至1年以上。目前针对某种疾病的疗程安排问题,缺乏系统研究,也无统一规定,常规以10 d为1个疗程,疗程间休息3～4 d,总的安排原则是急性病、疼痛性疾病、实热证等间隔时间宜短,且短时间内增加治疗次数;慢性病证宜延长间隔时间,增加总治疗时间。疗程安排不应拘泥常规,过短会达不到治疗效果,过长则增加患者痛苦,加重心理负担,最终影响针刺获效。

2.9 时机选择

针刺的时机与获效密切相关,前人创制子午流注、养子时刻注穴法、灵龟八法、飞腾八法等多种按时开穴法,阐明了时间与针刺的关系。人体生理、病理变化随时间呈节律性变化,不同时间进行针刺所产生的疗效必定呈节律性变化,因此应在辨证取穴基础上选择最适宜的治疗时机[7]。急性病症和痛症要即刻施治;疟疾要在发作前2 h施治;不寐、夜尿症,下午或睡前针刺比上午效果好;月经不调、痛经患者在月经来潮前1周开始针灸;哮喘、支气管炎、肺心病等冬季发作剧烈的疾病,夏季进行预防性治疗效果较好。针灸介入时间的早晚对疾病的恢复也有重大影响,偏瘫、面瘫针灸介入越早越好,不仅疗效可靠,对疾病预后也大有裨益。所以明确治疗时机,择时施治,必能有效促进得气,调整人体经脉气血盛衰,提高临床疗效。

2.10 针刺禁忌

古代针灸禁忌较多,如勿刺大醉、大怒、大惊、大劳、大饥、大渴、新饱等,多是患者机体状态、生活起居等方面的禁忌,当今虽不必全然遵循,但若出现针刺意外,针效也无从谈起。古代还有相关“禁针穴”,主要是靠近大血管、神经干及一些重要脏器的穴位,目前大多可以施针,但需谨慎操作[8]。一些学者研究表明,某些情况下晕针能提高针刺疗效,促进病情恢复,甚至根治某些慢性顽固性疾病。但晕针毕竟属针刺意外,常伴见晕厥、休克现象,对疾病并无确切疗效,且晕针后疾病好转的现象也不是每位晕针患者都会出现的情况,不具有广泛适用性,更不能人为造成晕针来治疗疾病[9]。因此临床应用针刺时对禁忌因素的准确把握,仍是治疗疾病的基础,是针刺获效的根本。

2.11 施治环境

施术环境可直接或间接地影响针效,但临床上少有顾及。《灵枢·终始》:“深居静处,占神往来,闭户塞牖,魂魄不散,专意一神,精气之分,毋闻人声,以收其精,必一其神,令志在针。”针刺环境安静,利于医者聚精会神,专心操作,也利于患者安定心神,体会经气循行。室温冷暖也对患者状态有较大影响,尤其风寒湿痹患者对室温感觉灵敏,遇寒则肌肉易挛急,经络气血运行不畅,得气不易,影响针效。室温适宜则肌肤腠理相对疏松,易激发经气,获效迅捷[10]。若针刺与艾灸共用一室,而患者对烟雾反感,不能用心体会针感,必然影响针效。南北不同地域的气候特点、水土性质、生活习俗等各有不同,人体的生理、病理特点也有区别,对不同地域的来诊患者或到不同地域诊治疾病,必须查问明确,切不可盲目施术而影响针效。

影响针刺获效的因素众多,临证中必须综合考虑,全面分析,深入研究,明晓主观因素和客观因素,详察病史,明确诊断,准确取穴,规范施术,注重环境因素,调整患者状态,选择适宜时机,明辨针刺禁忌,不仅是针灸医师必须具备的能力和素质,也对指导临床实践、提高针刺疗效有重要指导意义。

[1] 潘海华.浅谈影响针刺疗效的因素[J].按摩与康复医学,2011,2 (11):6.

[2] 王金海,路连香,易韬,等.关于提高针灸临床疗效的思路与方法[J].甘肃中医学院学报,2011,28(1):28-30.

[3] 徐放明.关于腧穴拮抗效应的思考[J].中国针灸,2004,24(10): 738-739.

[4] 刘效周.针刺深度分析[J].针灸临床杂志,2002,18(9):48-49.

[5] 黄英华,张天生,黄思琴,等.患者机能状态对针刺疗效的影响[J].针灸临床杂志,2005,21(8):48.

[6] 原理,何扬子.留针时间规律及与针刺疗效关系探讨[J].山西中医, 2002,18(3):36-37.

[7] 倪光夏,李玉堂.试谈提高针灸临床疗效的思路[J].江苏中医药, 2002,23(6):26-27.

[8] 朱现民,尹连海.古代针灸歌赋学习探微[J].上海针灸杂志,2011, 30(10):711-713.

[9] 贺军,唐庆芬.晕针疗效的临床分析及机理初探[J].针灸临床杂志, 2004,20(7):45-46.

[10] 朱晓平,李显生.论针灸施术环境设置[J].针灸临床杂志,2001,17 (12):42.

2013-02-28