名老中医杨宗善谈风湿痹症治疗

2013-04-07林为民

世界中医药 2013年12期

林为民

(解放军第四五一医院中医科，西安，710054)

杨宗善主任医师系陕西省名老中医，行医近60载，造诣颇深，笔者有幸师从杨老学习，受益匪浅，按法使用每收良效。现就杨老对风湿痹症经验整理供同道参考。

痹症一词源于《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至合而为痹”［1］，本著作中又提出了“热痹”［2］“五体痹”“五脏痹”［3］等，后世医家对本病研究又有很大发展。痹症病机即是指外感风、寒、湿、热等邪，内因气血不足，导致风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，导致筋脉闭阻，不通则痛，甚至内舍于五脏所表现的病症［4］。风湿痹症主指肢体骨骼痹症。本病之成因有两大因素:即风寒湿热病邪以及与其相合的正虚之体，由于失治或复感外邪，可出现以经络气血为枢纽的传变，一为五体传变，二为表里相间传变，三为脏腑间相传，终成正气不足、肝肾亏虚等脏腑功能不全的重症。可见本病是以关节疼痛为主，同时可有脏腑受损的全身性疾病［5］。本病病理变化复杂，以风寒湿热杂感，经络受阻，气血不足，脏腑受损，最终形成寒热错杂，虚实兼并，本虚标实的复杂局面。治疗上要急则治标，缓则治本，标本兼顾，辨证施治。杨老结合个人体会总结归纳浅述如下。

1 祛风通络法

适用于关节游走性串痛，伴恶寒(风)发热，舌苔薄白或薄腻，脉多浮缓。本证以风邪为重，《素问·风论》云“风者，善行数变”，因以游走性疼痛为特证，故曰“行痹”。多用防风汤加减(防风、秦艽、当归、羌活、桂枝、葛根、茯苓、黄芩、杏仁、甘草)，甚者加威灵仙、青风藤、海风藤、独活等，以祛风和络为主，适用于痹症风邪偏胜者。

2 散寒止痛法

适用于肢体关节疼痛，痛有定处，疼痛较剧，得热痛减，遇寒痛增，可伴关节屈伸不利，运动受限。脉象弦紧或沉迟，舌苔白。《素问·痹论篇》曰:“痛者寒气多也，有寒故痛也。”本证以感寒为重，寒邪凝闭经络气血，“不通则痛”，故以痛为主，又曰“痛痹”。寒为阴邪，遇寒痛重，得热痛缓，亦称“寒痹”。多用乌头汤(乌头、麻黄、黄芪、白芍、蜂蜜、甘草、木瓜)。本法还可用乌豆威灵汤(川乌头、草乌、白芍、黑豆、红花、黄芪、威灵仙、麻黄、甘草)。

3 利湿健脾法

适用于肢体肿胀，活动不便，阴雨天更甚，伴肢体麻木，舌苔白腻，脉濡缓。《素问·痹论》曰:“湿素胜者，为著痹也。”治湿不离脾，方用薏苡仁汤(薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌、生姜、川芎、当归)，另外《金匮》之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、肾着汤(又名甘草干姜茯苓白术汤)辨证加减，为用治湿痹，常用方剂。杨老认为寒胜湿胜是其标，脾虚受湿是其本，健脾益气治本用黄芪、白术两药，不仅有健脾之功，亦有利水化湿之效，可加茯苓、陈皮、木瓜等，用于本病甚为相宜，强调在痹症治疗中应注意保护脾胃功能。脾虚生湿，湿性黏滞，可腻滞外来寒湿之邪，痹阻经络，使病邪缠绵难去［6］，可见脾健胃和之重要，脾健胃和则湿祛络通、营卫畅达，其病自止。

4 清热利湿法

适用于痹症初期，或慢性急性发作，关节红肿焮热疼痛，痛不可触，皮肤可见环形红斑，伴发热恶寒，口干喜饮，便干尿赤，舌质红苔黄腻，脉象滑数。痹症因于风寒湿者多，因于热或湿热亦不少，热痹既可由于素体阴虚，内有蕴热，与风湿相搏而成，亦可直接感受风湿热毒所致，或由用药不当失治、误治，长期辛香、温燥之品使邪从热化［7］。治宜清热利湿、疏风通络，常用李东垣之当归拈痛汤(茵陈、苦参、黄芩、猪苓、泽泻、白术、苍术、羌活、防风、葛根、升麻、知母、当归、甘草)，宣痹汤(杏仁、连翘、半夏、滑石、赤小豆、山栀子、防己、晚蚕沙)，二妙散(苍术、黄柏)，通常以三方结合化裁应用，如热偏胜者多选用黄芩、黄柏、连翘、山栀子、忍冬藤等;湿偏胜者用防己、薏苡仁、滑石、苦参、晚蚕沙、萆薢等;脾虚湿胜者用苍术、半夏等;兼有阴虚者用知母、生地黄;血虚者加当归、白芍等。若热邪化火伤阴，见关节红肿疼痛剧烈，壮热烦渴，舌红少津，治宜清热解毒凉血通络，方选《奇效良方》犀角散加减(犀角屑、麻黄、羌活、炮附子、杏仁、防风、桂心、白术、人参、川芎、白茯苓、细辛、当归、石膏、甘草)。

5 化痰通络法

适用于关节肿胀，麻木不仁，屈伸不利，皮下结节，伴头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，泛泛欲呕，咳痰白黏，舌苔滑腻，脉象沉滑。本证多由素体脾虚，水湿不化，或感受湿浊内停聚而生痰，痰阻经络，痰浊上犯，清阳受扰，阻隔犯胃所致。治宜化痰通络法，方用导痰汤加味(陈皮、半夏、茯苓、胆南星、枳实、甘草)，对痰入经络，形成皮下结节，加白芥子、僵蚕、穿山甲;属风痰甚，疼痛麻木不定，加白附子、僵蚕、皂角等;属痰湿甚加苍术、白术、薏苡仁;属寒痰甚加肉桂、干姜;属热痰加胆南星、地龙、竹沥;肢节肿痛加薏苡仁、防己，且用量要重(30 g)。

6 活血化瘀法

适用于关节刺痛不移，痛处拒按、皮肤有瘀斑，伴面色瘀暗，肌肤干燥，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。本证由风寒湿邪久羁入络，气血背阻，郁而成痰，不通则痛，肌肉失荣，津液不化所致。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀汤(当归、红花、桃仁、五灵脂、川芎、地龙、牛膝、羌活、秦艽)，其他还有张锡纯之活络效灵丹、桃红饮。若有气虚者应加黄芪、党参补气之品;若瘀血凝滞较甚加虫类药如土鳖虫、穿山甲等;痛甚者可加路路通、汉三七粉(冲服)。

7 益气养血法

适用于痹症日久，或素体气血亏虚，关节酸困痛，肌肤麻木不仁，兼有气短神疲，面色白光白，心悸自汗，舌淡苔少，脉细无力。病情反复加重，缠绵难愈。治宜益气养血法，方用《金匮》黄芪桂枝五物汤加味(黄芪、甘草、白芍、桂枝、生姜、大枣)，可加党参、当归、鸡血藤、熟地黄、油松节、五加皮增加补气、养血之力。其他还有常用独活寄生汤、三痹汤。

8 养肝柔筋法

适应于痹症日久或服辛热烈之品过久致使肝之阴血耗伤，筋脉挛缩拘急，关节屈伸不利，关节烦痛，情绪易怒，手足心热，舌质红少津，脉象弦细数。治宜滋养肝阴(血)，柔润筋脉，缓急止痛，用杨老自拟舒筋地黄汤(生地黄30 g、山茱萸12 g、枸杞子10 g、何首乌30 g、怀牛膝 15 g、木瓜 10 g、桑寄生 10 g、伸筋草 15 g、白芍10 g、甘草10 g)，阴虚甚者合大补阴丸(熟地黄、龟甲、知母、猪脊髓)以增加补阴填髓之功。

9 益肾壮督法

适用于痹症日久，邪未去而正已虚，逐渐筋挛骨弱，肌肉萎缩，关节变形，活动受限，素体畏寒，肾督虚亏，风寒湿邪乘虚而入，痰浊瘀血随之渐生，终成顽痹难以速愈。宜用益肾壮督法，佐以祛风散寒，除湿通络，涤痰化痰，标本同治，可用朱良春经验方益肾蠲痹汤(丸)［8］(熟地黄、当归、淫羊藿、鹿衔草、肉苁蓉、徐长卿、老鹳草、鸡血藤、炙土鳖虫、蜂房、地龙、僵蚕、蜈蚣、乌梢蛇、全蝎、蜣螂虫)，不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期治疗，即使在起病期、发展期也可采用。可酌加补骨脂、鹿角胶、紫河车、骨碎补、杜仲等温肾壮督之品，其效更佳。

10 搜风通络(虫类搜剔)法

此法多与其他治法合用，用于顽痹，多系邪气久羁，深入精髓骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宜达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，经行络畅，邪除正复［9］。可用朱良春经验方六虫蠲痹汤(炙全蝎、蜈蚣、炙蜣螂、炙靳蛇、炙䗪虫、甘草、鹿衔草、寻骨风、钻地风)，寒湿甚加制川乌、薏苡仁;化热者用地龙、寒水石、葎草;夹痰者加僵蚕、胆南星或白芥子;夹瘀者加地鳖虫、桃仁、红花;四肢关节痛甚者加穿山甲，配白芍、木瓜、甘草。环形红斑、多形红斑加水牛角，配赤芍、牡丹皮治疗多有良效。本证杨老常用自拟蚂蚁粉复方制剂-类风湿康胶囊(黑蚂蚁、全蝎、制穿山甲、三七、汉防己、白芍、乌梢蛇、土鳖虫、雷公藤、青风藤、老鹳草、威灵仙、鸡血藤、黄芪、穿山龙、甘草)，方具搜风通络、扶正化瘀、通络止痛功效，还可以此为基础方辨证用汤药送服［10］，本方遣方特点符合中医病机学理论［11］，临床使用收效良好［12］。

总之，痹症是以营卫失和、脉络不通、气血凝滞、邪气壅塞为病机关键。因感受风、寒、湿、热邪之偏盛有异及体质之不同，可形成行痹、痛痹、着痹、热痹之不同，若痹病日久，伤血耗气，损及肝肾，痰瘀交结，寒湿凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚实夹杂，寒热错杂等顽症［13］，病程中病机常复杂多变，证情亦错综复杂［14］。

以上10法，既不外祛邪与扶正，在痹症初期邪气盛体质未虚，治以祛邪为主，病至后期正气受损，出现正虚邪实、虚实并见，需祛邪扶正并重，攻补兼施，孰重孰轻，贵在辨证权变［15］。再则痹症病因非一，患者病情有异，所以在治法的应用上，合则多，分则少，如祛风散寒除湿难以截分、通补难以截分等等，治当综合判断细量合分比重。杨老临证时亦强调善用一方辨证加减，以体现十法的灵活应用。

［1］杨上善撰注.黄帝内经太素［M］.北京:人民卫生出版社，1983:535-542.

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［3］陈俊蓉，陈立国，王华强.浅谈《内径》五体痹与五脏痹发病关系［J］.四川中医，2012，30(4):44-46.

［4］肖振辉.中医内科学［M］.2版，北京:人民卫生出版社，2010:343-351.

［5］肖燕，颜学桔.旷惠桃教授论风湿病整体观赏析［J］.世界中医药，2012，7(4):322-324.

［6］高尚社.国医大师李辅仁教授治疗风湿性关节炎验案尚析［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10(15):9-12.

［7］王勇，章敏，赵映前.热痹浅析［J］.中医药管理杂志，2007，15(2):949-951.

［8］朱良春.益肾壮督治其本，虫蚁搜剔治其标［J］.江苏中医药，2008，40(1):2-3.

［9］高想，朱良春.虫类药的应用历史与展望［J］.中华中医药杂志，2010，25(6):807-809.

［10］林为民，郭立中.杨宗善主任医师治疗类风湿关节炎经验［J］.南京中医药大学学报，2006，22(3):138.

［11］郭齐，李献平，王蕊，等.中医治疗类风湿关节炎的药物探讨［J］.世界中医药，2010，5(2):136-137.

［12］林为民，杨宗善，郭立中.类风湿康胶囊为主治疗类风湿性关节炎116 例［J］.陕西中医，2006，27(12):1509-1510.