陈如泉教授辨证治疗Graves病甲状腺肿大经验

2013-04-07徐文华赵勇指导陈如泉

世界中医药 2013年12期

关键词：消瘿甲亢结节

徐文华赵勇指导：陈如泉

（1湖北省中医院，武汉，430074；2湖北中医药大学2012级研究生，武汉，430061）

老中医经验

陈如泉教授辨证治疗Graves病甲状腺肿大经验

徐文华1，2赵勇2指导：陈如泉1，2

（1湖北省中医院，武汉，430074；2湖北中医药大学2012级研究生，武汉，430061）

Graves病；甲状腺肿大；中医药疗法；＠陈如泉

甲状腺肿大，是Graves病的典型临床表现之一，一般呈对称性，少数可呈非对称性肿大，部分患者可有甲状腺结节。甲状腺呈轻、中度弥漫性肿大，质软，无压痛，随吞咽上下移动，也有不肿大或肿大较著者［1］。甲肿也是Graves病治疗的难点之一，抗甲状腺药物、放射性核素及手术三种治疗方法各有其优缺点，均有不足之处和不良反应［2］。陈如泉教授系湖北中医药大学博士生导师，中华中医药学会甲状腺疾病分会副主任委员，湖北省中医药学会内分泌专业委员会名誉主任委员，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府津贴。陈教授在诊治甲状腺病方面创立了自己独特的学术思想，现将其辨证治疗Graves病甲状腺肿大经验总结如下。

1 病因病机

甲状腺功能亢进症类属于中医学“瘿病”“瘿气”的范畴。陈教授认为，本病与情志失调、饮食水土失宜、体质因素及外邪侵袭等方面有关。《诸病源候论》载有：“瘿者，由忧恚气结所生。”现代生活节奏加快及精神压力增大，长期情志不畅或情绪骤变，致肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则津液不运，凝结成痰，以致气郁痰凝壅结颈前而发为本病，或气郁日久化火，灼津成痰，痰火壅结于颈前；《名医类案》曰：“汝州人多病颈瘿，其地绕风池，沙入水土，饮其水生瘿。”随现代饮食结构的变化，若长期饮食失宜，脾失健运，湿聚生痰，痰凝气滞，痰气交阻于颈而为本病；《柳州医话》云：“禀母气者为多。”若先天禀赋不足，素体阴亏，虚火灼津成痰，日久痰凝而致血瘀，痰血交阻于颈前，故发病。现代医学亦认为本病与遗传因数有关；“邪之所凑，其气必虚”，或感受外邪而发病。陈教授认为，病位在肝，与脾、肾有关，该病为本虚标实之证，肝肾阴虚或气虚为本病之本，气滞、火旺、血瘀、痰凝为本病之标。

2 辨证论治

2.1 主症辨证肝火亢盛证［3］：甲状腺肿大，质柔软，伴目睛突出，形体消瘦，性情急躁，消谷善饥，烦渴多饮，两手颤抖，大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。治以清肝泻火，化痰消瘿之法。方用龙胆泻肝汤加减，药选龙胆草、夏枯草、栀子、黄芩、黄连、赤芍、生地黄、牡丹皮、牡蛎、浙贝母等。若甲状腺肿大比较明显者，加穿山甲、丹参、当归、葶苈子、郁金、鬼箭羽；若目赤肿胀较明显，加决明子、茺蔚子；口渴多饮、多食易饥较甚者，加石膏、知母、天花粉、芦根、玄参；若手颤较明显，加钩藤、珍珠母；汗多明显，加五味子、龙骨、牡蛎。

阴虚阳亢证：甲状腺肿大，质软或稍硬，伴头晕目眩，心悸失眠，口干颧红，乏力腰酸，或低热，目胀干涩。舌质红少苔，脉弦细。治以滋补肝肾，消瘿散结之法。方用二至丸合一贯煎加减，药选墨旱莲、女贞子、生地黄、白芍、鳖甲、地骨皮、夏枯草、甘草等。若甲状腺肿大较明显，加瓜蒌、白芥子、紫苏子、王不留行、穿山甲等化痰散结，或加玄参、牡蛎等软坚散结，或紫苏子、莱菔子等理气化痰；若舌颤、手抖较明显者，加钩藤、石决明；若兼有心悸、失眠较明显者，加夜交藤、伏神、珍珠母；兼低热者，加知母、黄柏；腰膝酸软者，加杜仲、枸杞子、女贞子等。

气阴两虚证：甲状腺轻、中度肿大，质软，伴有心慌，乏力，多汗，易疲劳，失眠多梦，纳食欠佳。舌淡，苔薄白，脉细。治以益气养阴，理气消瘿之法。方用生脉散和牡蛎散加减，或用经验方复方甲亢汤［4］，或用自制复方甲亢片［5］，药用黄芪、太子参、五味子、牡蛎、玄参、生地黄、白芍、钩藤、夏枯草等。若气阴两虚兼痰瘀交阻型则用自制消瘿甲亢片［6］；甲状腺较硬或有结节者，可加蜣螂虫、三棱、莪术等破瘀散结；若腹泻便溏，加薏苡仁、白术、山药、黄精；汗多较明显者，加浮小麦、糯稻根、生龙骨；阴虚较著者，加地骨皮、鳖甲等；若乏力明显，伴有眼睑下垂者，可重用黄芪，达50～100 g。2.2 兼症辨证气郁痰阻证：甲状腺肿大，可随情绪波动而消长，质软或中，性情急躁，喜叹息，自觉咽喉异物感，舌苔薄白，脉弦。治以理气化痰，散结消瘿之法。方用经验方理气消瘿汤或五子消瘿汤加减，药选青皮、橘叶、郁金、香附、白芥子、紫苏子、莱菔子、葶苈子、牛蒡子、瓜蒌皮、猫爪草、浙贝母、山慈菇等。甲状腺肿大经久难消者，加荔枝核、瓦楞子、橘核、枳壳等；若咽喉不利如有炙脔，加半夏、厚朴；若胁肋胀痛，加川楝子、延胡索。

痰瘀互结证：甲状腺肿大，质韧或硬，或可以扪及结节，结节大小不等，或一侧肿大明显，舌边有瘀点，脉弦。治以活血消瘿，软坚散结之法。方用经验方活血消瘿汤加减，或选自制消瘿甲亢片、活血消瘿片，药用桃仁、赤芍、三棱、莪术、王不留行、急性子、露蜂房、猫爪草、瓜蒌皮等。若甲状腺结节较甚者，加蜣螂虫、土鳖虫、红娘虫、蜈蚣、全蝎、水蛭等，还可用含有马钱子、木鳖子等药物的外用消瘿膏外敷。

3 诊治经验

3.1 鉴别有无结节、见微知著甲状腺弥漫性肿大，无结节，质软或中，陈教授多以理气化痰、散结消瘿为法；甲状腺肿大，有结节，质韧或硬，陈教授多以活血化瘀、软坚散结立法。若有结节，还应当鉴别是以甲亢为主伴有结节，还是以结节性甲状腺肿为主伴有甲亢。当然，需要借助甲状腺B超、CT、ECT等辅助检查。结节性甲状腺肿合并甲亢者，以理气化痰、活血化瘀立法；桥本氏病合并甲亢者，常以理气化痰、滋养肝肾立法；亚甲炎合并甲亢者，以疏肝清热、活血化瘀立法；甲状腺囊肿合并甲亢者，以化痰软坚、活血消瘿立法。

3.2 分期选用活血化瘀类中药陈教授认为，甲亢初期甲状腺肿大多属肝郁气滞、血瘀较轻，宜调和气血、疏通脉络，常选用当归、川芎、丹参、牡丹皮、香附、鸡血藤、赤芍等，也是宗陈师“和血”的原则；甲亢中期，气郁日久化火，多属肝火亢盛，或化火伤阴，阴虚火旺，彩超可发现甲状腺体内有无数小血管增多、扩张及血流显著加速现象，可出现甲状腺火海征，上、下极可听到动脉吹风样杂音，此时应慎用活血化瘀类中药，以免加速血流，甲肿更明显；甲亢后期，多属气阴两虚兼痰血瘀阻，甲状腺肿大经久难消者，伴有结节者，陈师认为久病多痰瘀，宜“活血”的原则，拟活血化瘀、化痰软坚，可选用红花、郁金、姜黄、益母草、泽兰、乳香、没药、鬼箭羽、穿山甲等，若甲肿较甚，瘀血较重者，宜“破血”原则，选用穿三甲、桃仁、三棱、莪术、水蛭、蜣螂虫、红娘虫等。

3.3 喜用“子类”中药此类药物以五子消瘿汤为代表，即在三子养亲汤基础上加葶苈子、牛蒡子，共奏降气化痰、散结消肿之功。有研究报道，葶苈子、白芥子等能抑制甲状腺激素的合成。血瘀明显者，加急性子、王不留行子等；伴有肝火亢盛致突眼者，可加栀子、决明子、茺蔚子、青葙子、车前子等清肝明目；肝肾阴虚或气阴两虚者，用女贞子、枸杞子、菟丝子、沙苑子等养肝肾明目；合并肝功能不良者，加五味子护肝降酶。

3.4 善用虫类药本病较顽固，病程比较长，陈教授认为久病多痰瘀，虫类药物具有行窜之性，可以直达病所，剔除滞痰凝瘀。且虫类药物味多辛甘咸，具有行血通络、化痰散结的功效，可以增强疗效。陈教授常用水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、蜣螂虫、红娘虫、土鳖虫等［7］。

3.5 注重调畅气机及情志陈教授认为，本病与肝关系密切，其发病与情志有关。肝为刚脏，性喜调达。肝气为病，气机紊乱。叶天士指出：“人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升。”临床上常见到甲亢患者甲状腺肿大，以右侧为甚，乃肝的升发之气于左上升太过，肺的清肃之气于右下降不及。此时，在选用橘叶、郁金、枳壳等“以顺气为先”时，还常用牛膝、沉香、桔梗、升麻等作引经药，调畅全身气机。在药物治疗的基础上，陈教授还经常告诫患者保持情绪舒畅，尤其对于甲肿气郁较明显，可随情绪变化而消长者。观察甲亢复发的患者，多有近期家庭矛盾、观看竞技比赛、股票涨跌等原因。

3.6 局部治疗与中西医并举陈教授不拘泥于汤剂或片剂口服，还将马钱子、水蛭、白芥子等化瘀散结消肿类中药制成膏剂，局部外敷甲肿明显处，对甲状腺直接发挥作用［8］。本病是一种自身免疫性疾病，激素类和免疫抑制剂局部注射能针对本病自身免疫反应起到病因学的治疗，如地塞米松等［9］。陈教授强调，不能一味的强求中药治疗，若患者有压迫症状、持续性声音嘶哑及吞咽、呼吸困难者，建议手术治疗，对于病程较长、长期服药不规律、反复复发者，建议放射性核素治疗。甲状腺肿大较明显，或者抗甲状腺药物治疗后，甲肿反而增大者，可适当减少抗甲状腺药物用量并加用优甲乐，抑制垂体分泌TSH，使甲肿逐渐缩小。此外，陈教授指出，海藻、昆布等含碘丰富的中药宜慎用，以免引起“碘脱逸”，反而加重甲亢，而选择用夏枯草、玄参、牡蛎等含碘较少的软件散结类中药。

4 验案举例

某，女，37岁。2010年9月14日初诊。患者自觉近1年来消瘦明显，于9月6日当地医院查甲状腺功能示FT3↑、FT4↑、TSH↓、TGAb↑、TPoAb↑，诊断为甲亢，予甲巯咪唑片，5 mg，tid.治疗1周。现症见：消瘦，心慌，烦躁易怒，手抖，怕热，乏力，二便调，饮食、睡眠可。查体：一般可，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无压痛，突眼（-），手抖（+），HR90次／min，律齐，舌苔薄黄，脉弦数。中医诊断：瘿病。气阴两虚兼痰瘀互结证。西医诊断：Graves病。予甲巯咪唑（赛治）10 mg，bid.维生素B4片，20 mg，tid.活血消瘿片，4片，tid.1个月后复诊，患者自觉甲肿无明显变化，查甲功示：FT34.06 pg／mL（1.8～4.8），FT41.95 ng／dL（0.7～1.99），TSH＜0.003μIU／mL（0.3～5.0）。继续服用上述药物。2011年3月1日复诊，自觉甲肿明显减小。查体：一般可，甲状腺Ⅰ度肿大，质中，无压痛，突眼（-），手抖（-），HR72次／min，律齐，舌苔薄，脉弦细。甲功示：FT32.37 pg／mL（1.8～4.8），FT40.59 ng／dL（0.7～1.99），TSH 31.7μIU／mL（0.3～5.0）。予甲巯咪唑（赛治）5 mg，qd.活血消瘿片，4片，bid.维生素B4片，10mg，tid.2011年5月7日复诊，患者自觉颈前肿大消失。查体：一般可，甲状腺肿大不明显，HR68次／min，律齐，舌苔薄，脉细缓。甲功示：FT33.0 pg／mL（1.8～4.8），FT41.23 ng／dL（0.7～1.99），TSH 6.551μIU／mL（0.3～5.0）。甲状腺彩超示：甲状腺未见明显肿大。继予甲巯咪唑（赛治）2.5 mg，qd.停服活血消瘿片。经调整至2011年12月22日复诊，FT3、FT4、TSH均正常，TRAb阴性。停药观察。随访至今未复发。

5 结语

尽管甲状腺肿大程度与Graves病病情无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是Ⅲ度以上肿大的患者，Graves病症状多较难控制，即使控制良好者，停药后也极易复发。抗甲状腺药物适合轻中度甲状腺肿，但是疗程较长、复发率高；放射性核素治疗适合Ⅱ度以上甲状腺肿，其剂量难以掌握，容易并发甲状腺功能减退；手术治疗适合甲肿显著，有压迫症状，合并有结节者，其创伤较大，有的患者不能耐受，并发症多，术后易复发。陈教授结合多年临床经验，抓住主症，把握病机，辨证治疗，随证遣方用药，积累了丰富的经验，形成了自己独特的诊治体系。陈教授认为，本病病理变化较复杂，主要责之于肝，可累及脾、肾、肺。情志失调，肝失疏泄，气滞则津液停聚成痰，痰气交阻，瘿肿乃成；痰气搏结日久，气滞血瘀，痰瘀互结，病情日重。病初期多实，以气滞、火旺、痰凝、血瘀为主；病久多虚，主要是气虚、阴虚、气阴两虚、阴虚火旺。《内经》有云“木郁达之”“坚者消之”“结者散之”。根据病情，陈教授常采用疏肝理气、化痰消瘿、软坚散结、活血破血、清肝泻火、虫类搜剔等治疗大法。总之，对于甲肿显著，经久难消，中医药治疗，不仅能显著改善症状，减少不良反应，还可提高疗效，减少复发率。

［1］陈如泉.甲状腺疾病中西医诊断与治疗［M］.北京：中国医药科技出版社，2001：224.

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［3］陈如泉.甲状腺功能亢进症证治锁谈［J］.湖北中医杂志，1982，3：28 -31.

［4］方邦江，王丽清，周爽，等.复方甲亢汤治疗甲状腺机能亢进症68例［J］.新中医，2002，34（2）：51-52.

［5］刘建，向楠，陈如泉，等.复方甲亢片治疗甲状腺机能亢进症的临床观察［J］.湖北中医杂志，2008，30（5）：24-25.

［6］陶冬青，陈如泉.消瘿甲亢片治疗甲状腺机能亢进症临床研究［J］.中医药信息，2005，22（1）：36-38.

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（2013-03-24收稿）

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