糖尿病便秘的治疗现状与护理进展

秦 慷，陈 璇，陶 艳

(南京中医药大学护理学院，南京 210046)

糖尿病便秘是糖尿病自主神经病变累及消化系统的常见临床症状之一，并且神经病变程度与便秘的发生呈正比例关系。糖尿病便秘在程度上有轻有重，在时间上可长可短，是造成血糖难以控制的一个常见因素，对有心、脑、肾并发症的患者来说，也是加重病情、促使发病或猝死的一个重要诱因。因此，保持大便通畅应该是治疗糖尿病的重要环节之一，以促进和支持糖尿病治疗和症状控制［1］。现就糖尿病便秘的发生发展及治疗现状综述如下。

1 糖尿病便秘概述

1.1 流行病学特点 美国平民百姓的饮食评估报告研究表明，12.5%的人存在便秘和排便功能障碍［2］。Feldman 等［3］研究指出，136 例门诊糖尿病患者中，76%的患者有一种或多种胃肠道并发症，其中最普遍的并发症是便秘，约占60%。便秘容易发生于妇女和大于60 岁的人，此外缺乏运动、收入及教育程度低的人也易出现便秘［4］。

1.2 病理生理 Battle 等［5］测定了正常人、单纯糖尿病及伴有便秘的糖尿病患者结肠远端基础餐后的肌电活动和运动功能。结果发现，三者的基础肌电活动相似，但餐后正常人肌电活动明显升高，单纯糖尿病者波峰低平延迟，而伴有便秘者则无波峰出现，故认为糖尿病便秘者植物神经受损严重，进食不能激惹神经体液对结肠的信号，不能引起十二指肠和结肠反射的集团运动。

1.3 病因

1.3.1 病理因素

1.3.1.1 自主神经病变 最近国外学者研究表明，便秘糖尿病患者与无便秘糖尿病患者相比，直肠-乙状结肠传输时间明显延长，并发现自主神经病变是重要发病机制［6］。戴燕等［7］调查发现137 例糖尿病便秘患者自主神经病变占86.86%。孔维等［8］也报道，糖尿病便秘患者的发病可能与结肠慢传输及直肠的低敏感、高耐受有关。

1.3.1.2 血糖 血糖升高导致肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠自主神经病变;其次高血糖易引起体内缺水，致使大肠慢性脱水，从而引起大便密结，造成排便困难［9］。因此，控制血糖水平是糖尿病患者管理消化道并发症的重要措施。姚兰等［10］研究证明，血糖稳定是治疗便秘并得到缓解的基础前提。

1.3.1.3 糖尿病代谢紊乱 影响胃肠运动，或改变外在的神经控制，可触发蛋白质消耗过多，而呈负氮平衡，以致肠道平滑肌、腹肌和会阴部的张力不足，致使排便无力［11-12］。

1.3.2 相关因素

1.3.2.1 药物因素 目前临床一线用药二甲双胍，是增加胰岛素敏感性药物之一，同时又有抑制食欲之功能，患者常出现腹胀、腹泻和便秘等不良反应;美国和欧洲还是用一种药物colesevelam，其降糖机制不甚明了，主要是降低低密度脂蛋白胆固醇，但不良反应就是便秘［13］。糖尿病患者常常并发多种疾病，因而服用药物种类也比较多，抗胆碱能类药、抗抑郁药、降压药和利尿药等这类药品中含有阳离子的铝、钙、铁和铋剂，可能会使粪质干燥而引起便秘［14］。

1.3.2.2 严格的饮食控制和不良的生活方式 如液体摄入不足、缺少膳食纤维素、长时间坐卧和忽略排便信号灯等是糖尿病便秘的重要原因。郭晓峰等［15］指出，高脂饮食者的便秘检出率高于低脂饮食者。戴燕等［7］研究发现，75.18%的糖尿病便秘患者对糖尿病饮食存在多种误解，由于害怕血糖升高有长期的偏食和不进食含纤维的食物等特点。此外，糖尿病患者多缺乏运动或有并发症导致活动障碍，一项流行病学调查研究显示久坐的患者更容易发生便秘，长期卧床和不活动都是便秘的相关影响因素［16］。

1.3.2.3 心理因素 心理、精神因素是造成便秘的因素之一［17］。王颢等［18］采用SCL-90 心里测试表观察23例便秘患者，结果便秘患者具有明显的抑郁、焦虑等症状，认为便秘的发病与心理因素有关。

1.3.2.4 年龄因素 随着年龄的增加，胃肠和胰腺的消化酶分泌随之减少，参与排便的肌肉张力也变低。

1.4 糖尿病便秘危害 便秘的危害有很多，而糖尿病患者的危害主要表现为胃肠运动障碍、胃排空延迟影响降糖药及其他药物的药代动力学，使降糖药的吸收迟滞，与进食后血糖的高峰不匹配，造成血糖控制不良，与此同时，由于血药浓度高峰的迟滞又可能引起低血糖，造成血糖不稳定，影响降糖药的疗效［19］。

2 糖尿病便秘的治疗现状

2.1 西医治疗

2.1.1 应用泻药 ①容积性泻药:主要是含多糖类和纤维素类的泻药(包括多纤维素食物)，如甲基纤维素。补充纤维有被证明能增加粪便重量，并加速其通过结肠［20］。大多数人在24 h 内起效，但对有胃肠道并发症的2 型糖尿病患者来说，纤维泻药可能无法数天内实现其最大效能，并不推荐使用。②高渗性泻药:增加肠内容量以引起排便。临床上常用乳果糖、聚乙二醇、山梨醇及盐类泻剂硫酸镁等。其中果糖和山梨醇不适宜糖尿病患者使用［21］。乳果糖可能会改变血糖水平，尤其是1 型糖尿病患者［22］。山梨醇可被肠道吸收，转化为葡萄糖，日常或定期使用有可能导致糖尿病并发症［23］。盐类泻剂对糖尿病肾病患者应该避免使用。③刺激性泻药:刺激肠蠕动，促进肠动力。此类药物主要是大黄、番泻叶、蓖麻油及一些复方制剂，西药则是酚酞和比沙可啶。这类药物偶尔使用是安全的，但长期使用会使结肠变黑，平滑肌萎缩，刺激肠肌层神经丛，加重便秘症状且易形成依赖［24］。④润滑剂:主要有液体石蜡、甘油和多库酯钠等口服用药及开塞露等直肠用药。

2.1.2 其他药物 Ron 等［25］用阿卡波糖治疗长期受护理的糖尿病患者便秘，阿卡波糖极大地减少了被延长的结肠运输时间，既能缓解便秘，且有益于糖尿病的控制。还有文献报道，胃肠动力药如西沙比利和甲氧氯普胺等对便秘也起到一定的作用。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药治疗 中医药在治疗糖尿病便秘方面显示出强大的优势。刘晶［26］报道，用茯苓丸治疗糖尿病便秘有效率达96%。教富娥等［27］用桃核承气汤治疗2 型糖尿病便秘，取得良好的效果。姚沛雨［28］应用理中丸化裁，并以汤代丸，塞因塞用，补中求通，治疗糖尿病脾虚便秘收效满意。张彩萍［29］用归芪润肠汤治疗糖尿病便秘，以2 周为1 疗程，其有效率为94.2%，停药2 月后有效率为78.8%，与西药西沙比利相比效果显著。此外益气增液汤、补阳还五汤、消渴通便汤等都被运用到糖尿病便秘治疗。

2.2.2 中医特色疗法 ①神厥穴贴敷:魏素兰等［30］对132 例住院老年糖尿病便秘患者采用大黄粉和米醋敷脐，每24 小时更换1 次，5 次为1 个疗程，患者经过1～3 个疗程的治疗，总有效率95.5%。②走罐配合艾灸、耳穴埋压疗法:蒋振亚等［31］将治疗组(河车路走罐+ 神阙八阵穴盒灸)和对照组(口服西药果导片)对比发现治疗组临床痊愈显效及远期疗效明显优于对照组;项秋霞［32］用腰背部走罐配合耳穴贴压肺、大肠、直肠和三焦等穴治疗功能性便秘，总有效率90.7%。③腹结穴埋针:张银开［33］用此法治疗糖尿病便秘，临床观察效果良好。

3 糖尿病便秘的护理

3.1 饮食干预 合理膳食对治疗糖尿病便秘非常重要。①纤维摄入不足是引起便秘的一个重要因素，推荐每日纤维摄入是20～35 g［34］。应鼓励患者多食如麦麸、水果、蔬菜和坚果等纤维丰富的食物。李丽等［35］通过小白鼠试验结果表明，每日食用5.6 g 小麦麸膳食纤维(折合膳食纤维2.8 g)具有辅助降血糖功能。②饮食饮水:张筠等［36］运用燕麦联合莫沙必利治疗2 型糖尿病便秘效果较好，并认为此法适于长期使用。姚兰等［10］通过治疗组晨起饮用300～500 mL 温开水，三餐前饮用温开水200 mL +莫沙必利分散片5 mg+复合维生素1 片;对照组晨起饮用300～500 mL温开水，三餐前饮用温开水200 mL 的对比研究表明，温水饮用在解决2 型糖尿病患者便秘症状中有不可忽视的作用。③纠正饮食习惯:糖尿病患者本身有严格的饮食控制，建议患者多食粗粮、豆类及其制品，增加富含维生素B1 的食物，促进胃肠蠕动;同时禁食辛辣刺激性食物。

3.2 运动干预 据调查，62 036 名女性每周2～6 次规律运动可降低35% 便秘相关性风险［37］。蔡学联等［38］采用腹部按摩疗法解除便秘，有效率达93.3%。具体方法:将患者取仰卧位，两膝屈曲，操作者两手重叠于脐右侧3 横指处到脐下3 横指处缓慢轻轻按摩，使腹部下陷1～2 cm，每日早餐后30 min 左右，行腹部按摩5～10 min。鲁桂鸣等［39］认为，腹部按摩每日早晚各1 次，每次顺时针20 圈，逆时针20 圈，便前顺时针按摩，可促进排便。赵小丹［40］通过护理干预糖尿病患者的排便及运动，发现患者排便情况和大便性状等均有显著改善。孙继芳等［41］报道，实验组在健康教育、体育锻炼和腹部按摩等方面实施护理干预，证明其有效地解决糖尿病患者便秘并提高患者生活质量。

3.3 排便指导 正常患者建议采用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便，告知患者严禁用力排便，以防心脑血管疾病并发症或加重病情，尽量保持每日大便1次;创造良好的排便环境，发现便意应立即排便，不可分散注意力。

3.4 心理干预 精神心理因素与便秘的关系越来越紧密。夏瑾等［42］研究发现，便秘患者具有明显的内向和神经质、焦虑和抑郁个性，更需要得到社会的支持。王美峰等［43］在获得患者信任基础上，反复强调便秘的可治性，纠正患者错误认知，消除其疑虑，介绍成功治疗的病例，减轻患者心理压力，在便秘治疗中起到了良好的作用。由此可见，心理干预在便秘的治疗中具有同样重要的作用。

4 小结

糖尿病便秘属于顽固难治性便秘，不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且是影响血糖难控的重要因素之一。对于糖尿病便秘的治疗与护理，不能笼统的应用功能性便秘的治疗方法，要多多考虑到本身的糖尿病。目前的治疗手段多是应用西药和中药汤剂，中医外治法如穴位敷贴、走罐、艾灸和耳穴埋压等方法，并没有广泛地应用到糖尿病便秘的治疗。因此，积极探索和发现更多有效措施来缓解及治疗糖尿病患者的便秘，其有待更深入研究。

［1］Shakil A，Church RJ，Rao SS .Gastrointestinal complications of diabetes［J］.Am Fam Physician，2008，77(12):1697-1702.

［2］Sandler RS，Jordan MC，Shelton BJ.Demographic and dietary determinants of constipation in the US population［J］.Am J Public Health，1990，80(2):185-189.

［3］Feldman M，Schiller LR.Disorders of gastrointestinal motility associated with diabetes mellitus［J］.Ann Intern Med，1983，98(3):378-384.

［4］Haines ST .Treating constipation in the patient with diabetes［J］.Diabetes Educ，1995，21(3):223-232.

［5］Battle WM，Snape WJ Jr，Alavi A，et al.Colonic dysfunction in diabetes mellitus［J］.Gastroenterology，1980，79(6):1217-1221.

［6］Jung HK，Kim DY，Moon IH，et al .Colonic transit time in diabetic patients -comparison with healthy subjects and the effect of autonomic neuropathy［J］.Yonsei Med J，2003，44(2):265 -272.

［7］戴燕，袁丽，熊真真.137 例糖尿病患者便秘的原因分析及护理［J］.华西医学，2008，23(2):354-335.

［8］孔维，孙侃，朱曙光，等.糖尿病便秘患者肛门直肠动力学的研究［J］.中国实用内科杂志，2006，26(15):1183-1184.

［9］张云华，陆汉军.2 型糖尿病及其并发症中西医结合诊疗与预防［M］.武汉:华中科技大学出版社，2009.

［10］姚兰，蒋成霞，唐元英，等.25 例2 型糖尿病患者便秘治疗比较分析［J］.泸州医学院学报，2011，34(3):288-289.

［11］仲建刚.桑螵蛸散治疗老年糖尿病性便秘54 例临床观察［J］.河北中医，2008，30(5):484-485.

［12］Chandrasekharan B，Srinivasan S.Diabetes and the enteric nervous system［J］.Neurogastroenterol Motil，2007，19 (12):951-960.

［13］王慧珠.以患者为中心的2 型糖尿病高血糖的管理—美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识［J］.中国糖尿病杂志，2013，21(1):7-15.

［14］顾同进，殷民德，郑松柏.现代内科疾病诊断与治疗［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2004.

［15］郭晓峰，柯美云，潘国宗，等.北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析［J］.中华消化杂志，2002，22(10):637-638.

［16］Whitehead WE，Drinkwater D，Cheskin LJ，et al.Constipation in the elderly living at home.Definition，prevalence，and relationship to lifestyle and health status［J］.J Am Geriatr Soc，1989，37(5):423-429.

［17］Mjornheim AC，Finizia C，Blohme G，et al .Gastrointestinal symptoms in type 1 diabetic patients，as compared to a general population.A questionnaire -based study［J］.Digestion，2003，68 (2-3):102-108.

［18］王颢，喻德洪，沈一峰.心理因素在便秘发病中作用的初步研究［J］.第三军医大学学报，1999，20(11):925-926.

［19］柯美云，蓝宇.糖尿病胃肠并发症的动力障碍及其机制［J］.中华内分泌代谢杂志，2003，19(3):164-165.

［20］Eastwood MA，Passmore R.Dietary fibre［J］.Lancet，1983，2(8343):202-206.

［21］Lederle FA，Busch DL，Mattox KM，et al.Cost-effective treatment of constipation in the elderly:a randomized double-blind comparison of sorbitol and lactulose［J］.Am J Med，1990，89(5):597-601.

［22］Kot TV，Pettit-Young NA.Lactulose in the management of constipation:a current review［J］.Ann Pharmacother，1992，26(10):1277-1282.

［23］Evenson-St，Amand LM，Campbell RK.Diabetes care products.In:Feldmann EG，ed.Handbook of nonprescription drugs［M］.9th ed.Washington，DC:American Pharmaceutical Association，1990:379-446.

［24］Wald A.Approach to the patient with constipation.In:Yamato T，ed.Gastroenterology［M］.New York:JB Lippincott，1991:779-794.

［25］Ron Y，Wainstein J，Leibovitz A，et al.The effect of acarbose on the colonic transit time of elderly long-term care patients with type 2 diabetes mellitus［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2002，57(2):M111-M114.

［26］刘晶.茯苓丸治疗糖尿病便秘50 例［J］.江苏中医药，2009，41(4):50.

［27］教富娥，丛科.桃核承气汤治疗2 型糖尿病便秘22 例［J］.辽宁中医杂志，2006，33(9):1163.

［28］姚沛雨.刘学勤辨治糖尿病便秘经验［J］.北京中医药大学学报(中医临床版)，2009，16(1):22-23.

［29］张彩萍.归芪润肠汤治疗糖尿病性便秘52 例［J］.中国中医药科技，2010，17(4):362-363.

［30］魏素兰，徐向红.大黄米醋敷贴治疗老年糖尿病便秘132 例［J］.浙江中医杂志，2008，43(3):158.

［31］蒋振亚，李常度，李金存，等.走罐配合艾灸治疗老年习惯性便秘临床观察［J］.中国针灸，2005，25(12):853-854.

［32］项秋霞.走罐配合耳穴贴压治疗功能性便秘43 例［J］.河北中医，2008，30(11):1195.

［33］张银开.腹结穴埋针治疗糖尿病便秘临床观察［J］.上海中医药杂志，2011，45(1):66-67.

［34］Thomas DR，Forrester L，Gloth MF，et al.Clinical consensus:the constipation crisis in long-term care［J］.Ann Long-Term Care，2003，11(Suppl):3-14.

［35］李丽，王红玲.小麦麸膳食纤维对小鼠降血糖作用的研究［J］.粮食与食品工业，2010，17(3):30-32.

［36］张筠，阙凤连，詹昌盛.燕麦联合莫沙必利治2 型糖尿病便秘患者临床观察附50 例分析［J］.福建医药杂志，2011，33(2):125-126.

［37］Dukas L，Willett WC，Giovannucci EL.Association between physical activity，fiber intake，and other lifestyle variables and constipation in a study of women［J］.Am J Gastroenterol，2003，98(8):1790-1796.

［38］蔡学联，章小飞，王玉燕，等.腹部按摩解除化疗患者便秘的临床观察［J］.护士进修杂志，2002，17(2):160.

［39］鲁桂鸣，董汉芳.顽固性便秘中药治疗及辨证施护［J］.护理学杂志，2000，15(12):737.

［40］赵小丹.23 例糖尿病便秘患者的整体护理体会［J］.医学信息，2010，23(2):382-384.

［41］孙继芳，陈元秀.护理干预对糖尿病患者便秘的影响［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(32):4222.

［42］夏瑾，陈建永，潘峰，等.功能性便秘患者社会心理状况分析及护理对策［J］.中华护理杂志，2006，41(3):207-210.

［43］王美峰，林琳，王燕，等.功能性便秘患者的综合性护理干预及效果［J］.中华护理杂志，2010，45(7):585-587.