肺癌患者术后并发大面积皮下气肿1例护理

王殿芝，张 鹰

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

胸部术后、高压性气胸、胸部创伤等均可并发皮下气肿。气肿不严重无继续扩展，大多可自行吸收，一般不需特别临床处理。若出现广泛大面积皮下气肿进而影响到患者生命体征变化及其他不适，应做相应处理。出现皮下气肿的常见原因有:①肺部手术切口缝合不良，持续漏气。②胸膜腔压力随咳嗽时，压力增高明显，使气体排入皮下。我院2012年收治1例肺癌术后并发大面积皮下气肿患者，经积极抢救与护理，痊愈出院。现报道如下。

1 临床资料

患者男，61岁。于2012年10月30日在全身麻醉下行左上肺叶切除+左侧纵隔淋巴结清扫术。术后肺泡漏气，予凝血酶5 000 U 2支注入胸腔处理，好转后出院。出院后数日突发颜面、颈部和胸壁肿胀，伴有胸闷，呼吸困难。于11月9日拟“左上肺癌术后气胸”收治入院。入院时患者神志清楚，胸闷气短不适，皮肤粘膜无紫绀，患者面部肿胀双眼成一条缝，颈部增粗，胸、背、腰、双上肢肿胀明显。按压皮肤有捻发音及握雪感。体温37℃，心率86次/min，呼吸30次/min，血氧饱和度85%，血压125/75 mmHg，听诊两肺呼吸音清，叩诊两上肺清音。入院后立即给予吸氧，完善相关检查，胸片示两胸腔、颈部皮下积气。即在局部麻醉下行双侧胸腔闭式引流术(置入36FR粗胸管)，并加持续低负压吸引。术后第1天，患者颈面部、胸腰部、气肿有明显消退，呼吸平稳，眼睑略浮肿，能看清视物，复查X线胸片:双侧气胸较前吸收，双侧胸壁及颈部皮下积气较前吸收。术后第2天面部、颈部、胸壁皮肤肿胀已全部消退，予拔除右侧胸管。术后第4天夹闭左侧胸管，术后第5天拔管后观察两日呼吸平稳，无胸闷现象，予以出院。

2 护理

2.1 心理护理 由于术后突然发生大面积皮下气肿颜面部肿胀至双眼成一条缝加上胸闷气促，患者不但身心痛苦心理也感到焦虑及恐惧不安，我们先给患者做好心理疏导，并向患者解释置胸腔引流管的目的、必要性、方法、术中配合要求、并协助患者置半卧位(摇高床头30°)。

2.2 物品准备 予氧气吸入4 L/min，准备置管时所需物品:聚维酮碘棉球、2%利多卡因、一次性胸腔穿刺包、无菌手套、一次性胸腔水封瓶2个、无菌盐水500 mL 2瓶、负压装置2个、无菌注射器、粗胸管2根(36FR)、连接管2根、胸带等。

2.3 病情观察

2.3.1 患者双侧锁骨中线第2肋间置入36FR粗胸管并加缝线固定以排除气体。胸管与水封瓶紧密连接并加以低负压持续吸引。各衔接口(包括皮肤切口处)无漏气，无松脱，水封瓶液面及水柱波动良好，维持引流系统密闭。观察引流液的量、颜色、性质，均无异常，保持引流通畅。

2.3.2 密切观察患者生命体征 患者胸闷、气急情况在置胸管后好转，X线胸片示气管居中，听诊两肺呼吸音对称，无紫绀。予氧气吸入4 L/min，因氧疗不仅可以改善缺氧状态，还能加快纵隔及皮下气体的吸收［1］。配合医师做好胸腔引流管置入的物品准备。患者呼吸的频率、规律、胸部运动状态较入院时恢复正常。局部无渗液、出血。使用氧饱和度监测仪监测氧饱和度的变化。该患者胸管置入数小时后胸闷、气急症状即缓解。

2.3.3 卧位 置管后予患者半坐卧位，床头抬高30～45°，摇高床尾保持患者舒适。抬高床头有利于呼吸，促进血液循环，还可减少肺瘀血［2］。定时翻身，防止气肿部位受压，严重时使用充气床垫，预防压疮发生。予加床栏保护，防坠床。给患者及家属解释翻身的目的，注意事项及重要性。

2.3.4 咳嗽指导 合理指导患者进行正确有效咳嗽、咳痰及深呼吸锻炼，使进入腔内气体及液体排出，促进肺复张。但避免剧烈咳嗽，用力屏气等动作，以免引起气道内压力增高，而促使气胸加重［3］。本例患者因原有肺泡漏气未完全修复，再加上突然的咳嗽或咳嗽方式不当致使肺内压力突然增高，导致肺泡破裂，使肺泡逸出的气体进入胸膜腔，沿筋膜及间隙进入颈部、面部、胸部、腹部等处疏松的皮下组织形成皮下气肿。

2.3.5 饮食护理 嘱患者宜进高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、低脂肪易消化食物。以便补充消耗，增强抵抗力。保持大便通畅，必要时予镇静剂和缓泻剂，避免用力排便加重皮下气肿及气胸再次发生。

2.4 胸腔闭式引流的护理

2.4.1 胸腔闭式引流管是胸腔术后常规安置的引流管，利用半卧位达到顺位引流及利用虹吸原理进行封闭式引流。当肺组织本身扩张及患者有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，使胸部引流通过水封瓶将胸腔内积气、积液、积血引流排出体外。调节胸腔内负压维持纵隔的正常位置，有助于肺的早期复张及胸残腔的消灭，防止感染，推测胸腔内有无出血、肺漏气等情况［4］。

2.4.2 引流管应妥善固定(本病区自制专用胸带固定)，并保持胸腔引流装置的无菌、密闭、通畅并持续低负压吸引。观察水封瓶液面及水柱波动，观察引流液的量、颜色、性质。保持引流通畅。指导并协助患者下床活动胸瓶在腰部以下。给患者及家属解释胸管的重要性、注意事项、胸管脱落的危险性。

2.5 出院指导 告知患者及家属如出现气促、呼吸困难、胸痛等症状时，及时到医院就诊;嘱患者适当进行身体锻炼，避免受凉感冒，必要时可应用一些增强机体免疫力的药物，出院后要定期复查，术后1个月内避免使用爆发力，如屏气、剧烈咳嗽、大笑等;戒除不良嗜好，禁烟酒，多吃蔬菜、水果，养成定时排便的良好习惯。

3 小结

对肺癌患者手术后要加强护理指导，注意观察呼吸状态，采取合理、有效的咳嗽方式，避免气道压力突然增高，防止出现皮下气肿不良反应，有利于促进患者早日康复。

［1］陆雪青，赵建雪，孙玲琴.一例肺癌术后大面积皮下气肿的护理［J］.北方药学，2012，9(2):113－114.

［2］俞彩仙，诸海英.低负压吸引治疗自发性气胸51例的观察与护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11(33):8306－8307.

［3］吴旺业慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸54例临床分析［J］.医学文选，2005，24(3):360－361.

［4］孙明瑞56例胸腔闭式引流的护理体会［J］.河南外科学杂志，2011，17(3):144.