介入治疗肺动脉高压合并大咯血患者的护理

严 蕾，黎金玲，陆一骏，蔡小沁

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指不同病因导致的以肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高为主要特征的疾病［1］。是在静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure，MPAP)≥25 mmHg 的一组临床病理生理综合征。PAH 致残和致死率高，严重危害患者身心健康，是增加社会医疗负担的重大疾病［2］。患者因肺循环压力增高，会导致毛细血管前肺小动脉及各级分支或肺泡毛细血管破裂出血，在病程中晚期合并咯血，使其治疗更为棘手，预后更为恶劣。咯血是指喉部以下的呼吸道或肺部组织出血经口腔咳出。1 次咯血量超过200 mL 以上，或24 h 超过600 mL 以上为大咯血［3］。我科2011 年1 月—2012 年10 月行支气管动脉栓塞术治疗PAH 合并大咯血患者5 例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

2008 年1 月—2012 年10 月我们采用支气管动脉栓塞术治疗PHA 合并大咯血患者5 例，男4 例，女1例。年龄20～55 岁，平均年龄(33.4 ±15.8)岁，经右心导管检查确诊特发性肺动脉高压2 例，先天性心脏病相关肺动脉高压2 例，慢性血栓栓塞性肺高压1 例;肺动脉平均压力47～110 mmHg;按WHO 肺高压功能分级［4］:Ⅲ级2 例，Ⅳ级3 例。咯血病史1 个月～20年。入院时2 例1 次咯血200～800 mL，3 例24 h 咯血600～1 200 mL;5 例均烦躁不安，面色苍白，心率130～160 次/min，血压75～90 mmHg/40～55 mmHg，呼吸25～28 次/min，指末氧饱和度62%～80%。予面罩吸氧10～20 L/min，止血、升压、强心等抢救后，患者神志清楚，面色红润，心率84～115 次/min，血压90～148 mmHg/55～72 mmHg，呼吸21～23 次/min，指末氧饱和度95%～100%。5 例于入院2～4 d 内分别咯血2～3 次，共咯血600～1 400 mL，缺乏手术指征，在局部麻醉下行支气管动脉栓塞术。

2 治疗方法

2.1 支气管动脉栓塞术 在局部麻醉下行支气管动脉栓塞术。患者取仰卧位，在腹股沟区消毒，铺无菌巾后，泰尔茂穿刺鞘(日本泰尔茂株会社生产)直接从股动脉穿刺经外套管置入专用导丝，采用1250X 光数字减影机，5 FCobra 导管(美国COOK 公司生产)插入股动脉，沿导丝放置导管至支气管动脉，注射造影剂，明确出血部位后，注入明胶海绵粉末或高分子颗粒(聚乙醇)等栓塞物质。观察出血情况，再次造影无血管外漏，拔除鞘管，缝合切口，纱布加压包扎，患肢制动，予1 kg 沙袋压迫伤口6 h。

2.2 止血治疗 蛇毒血凝酶注射液1 u 皮下注射或2 u静脉推注;卡巴克络10 mg 口服每日3 次;0.9%氯化钠250 mL+酚磺乙胺注射液2 g+氨甲苯酸注射液0.6 g 静脉滴注。

2.3 强心治疗 盐酸多巴胺注射液、盐酸多巴酚丁胺注射液2 μg·kg-1·min-1起24 h 持续静脉泵入。根据患者血压、心率、24 h 出入量等调节静脉泵入药物浓度。

2.4 靶向药物治疗伊洛前列腺素溶液雾化吸入+波生坦片或安立生坦片口服;波生坦片或安立生坦片+枸橼酸西地那非片口服。医师根据患者年龄、体重计算靶向药物剂量。

3 结果

5 例PAH 合并大咯血患者，经支气管动脉栓塞术后未咯鲜血，无相关并发症，住院8～30 d，平均住院(16.8 ±6.6)d，均好转出院。

4 护理

4.1 心理护理 患者大量咯血表现为恐惧、焦虑不安。医护人员应耐心解释，告知患者PAH 合并咯血原因及疾病发展的过程，消除紧张和恐惧心理;有痰血要尽量咳出，鼓励患者积极治疗PAH。

4.2 病情观察 床旁备急救药品和物品，发生大咯血时，取平卧位，头偏向一侧，鼓励患者将呼吸道的积血用力咯出，不能屏气，护士协助其保持呼吸道通畅，防止发生窒息。吸氧，心电监护，观察生命体征变化及咯血色、质、量等。遵医嘱予止血、强心、镇静、支持等治疗。PAH 合并大咯血禁用垂体后叶素，防止肺动脉血管收缩，肺动脉压增加，发生阿斯综合征，甚至猝死。咯痰血的杯子及时覆盖，清除一切不良刺激［5］。咯血缓解后予温凉、流质饮食，少量多餐。加强口腔护理。保持大便通畅，防止便秘。排便困难的患者及时使用缓泻剂，以免诱发大咯血。咯血患者突然胸闷气急加重，呼吸困难，面色紫绀，牙关紧闭、大汗淋漓、抽搐等，常提示发生了咯血窒息。予电动吸引器吸引，清除呼吸道的积血，并做好插管准备。

4.3 支气管栓塞术护理

4.3.1 术前准备 向患者及家属介绍手术治疗的目的、方法及注意事项，指导患者术时尽量避免咳嗽，有不适及时告知医务人员。急查血常规及出、凝血时间，床旁X 线胸片，心电图，血型，备血，备皮等。必要时做药物过敏试验，准备用物等。

4.3.2 术中配合 护理人员在手术过程中，应协助患者摆放体位，穿刺侧肢体外展。密切观察患者生命体征变化，及时吸出呼吸道的积血，防止窒息。

4.3.3 术后护理 术后患肢制动，穿刺处予1 kg 沙袋加压包扎6 h。导管室内观察2 h，无异常后由导管室护士护送患者回病房。心电监护，患者取仰卧位，保持呼吸道通畅，患肢制动12 h，注意沙袋压迫部位要准确，每30 分钟观察伤口有无出血或血肿，足背动脉搏动、皮肤温度，趾甲颜色等，告知患者患肢如有麻木、肿胀、疼痛等及时打铃。指导患者正确咳嗽，尽量将毛细支气管中陈旧性积血咳出，观察痰血的色、质、量。观察有无再咯血。所有患者未再咯鲜血。

4.4 心力衰竭护理 WHO 肺高压功能分级Ⅲ、Ⅳ级患者大咯血后易诱发心力衰竭，需绝对卧床休息。限制钠盐和液体入量。准确记录24 h 出入量，心电监护，密切观察生命体征变化。微量泵注射给药时应选择粗直且便于观察的血管进行静脉穿刺，以保证静脉通路的通畅。在治疗过程中3 例突然大汗淋漓，面色苍白，心率140～180 次/min，血压75～95 mmHg/45～62 mmHg，呼吸28～30 次/min，血氧饱和度68%～80%。立即取端坐位，双下肢下垂，护士扶着患者，防止坠床;予30%～50%乙醇湿化液面罩吸氧10 L/min，甲强龙注射液20 mg 静脉推注，遵医嘱调节多巴胺注射液20 μg·kg-1·min–1，多巴酚丁胺注射液10 μg·kg-1·min–1，米力农注射液0.25 μg·kg-1·min–1静脉注射泵泵入，根据患者病情调节给药浓度;呋塞米注射液20 mg 静脉注射，补液速度控制在1.5 mL/min 以内;经抢救，3 例神志清楚，面色红润，心率80～110 次/min，血压95～150 mmHg/55～78 mmHg，呼吸21～23次/min，血氧饱和度90%～98%。

4.5 靶向药物治疗的护理 靶向药物能扩张肺动脉血管，减轻肺动脉压力，减少咯血。指导患者按时按剂量服药。伊洛前列腺素吸入后可直接扩张肺动脉血管床，可持续降低肺动脉压力与肺血管阻力，增加心输出量［6］。主要不良反应:面色潮红、咳嗽加重、血压下降。雾化吸入时嘱患者卧床休息，注意观察血压、心率变化。波生坦片和安立生坦片属内皮素受体拮抗剂，可降低肺和全身血管阻力，在不增加心率的情况下，增加心输出量，可防止PAH 的进展。主要不良反应:面色潮红、肝功能异常。治疗过程中需严密监测肝功能变化。丙氨酸转氨酶高于正常值8 倍以上，将禁止使用波生坦。枸橼酸西地那非片属5 型磷酸酯酶抑制剂，主要不良反应有头痛、潮红和消化不良等。发生不良反应4 例，其中2 例吸入伊洛前列腺素溶液后均有轻度的面部潮红，咽部不适和咳嗽，但能耐受;1 例服用波生坦片后，出现肝酶指标异常，予保肝治疗，饮食指导后肝酶指标正常;1 例服用枸橼酸西地那非片出现头痛及手臂酸痛，消化不良等，遵医嘱予止痛，助消化治疗，卧床休息，局部按摩等，症状缓解。

4.6 出院指导 指导患者合理安排工作和生活，劳逸结合，补充营养，避免冰冷、辛辣、滚烫等刺激性食物，保持良好心态，加强锻炼，提高机体抵抗能力。注意保暖，防止感冒。戒烟、戒酒，以减少呼吸道刺激，定期门诊随访，一旦出现咯血，及时诊治。

［1］何建国，郭英华.规范肺动脉高压的诊断与治疗［J］.中国循环杂志，2007，22(1):73-74.

［2］魏艳华.肺动脉高压病人的护理［J］.中外健康文摘，2011，8(12):11-12.

［3］牟金香，李萍.支气管动脉栓塞治疗45 例大咯血患者的护理［J］.承德医学院学报，2012，29(3):281-282.

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识［J］.中华心血管病杂志，2007，35(11):979-987.

［5］范荣燕，刘善美，田宏玲.肺动脉高压大咯血1 例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(8A):1491.

［6］黎金玲，程洁.肺动脉高压患者联合靶向治疗的观察与护理［J］.上海护理，2011，11(6):40-41.