音乐治疗在临床护理中的应用现状与进展

吴玲玲，王吉平

(复旦大学附属金山医院，上海 200540)

音乐是一种特殊的语言，它的频率、节奏和有规律的声波振动，产生一种物理能量作用于人的生理和心理。优美的旋律通过听觉产生美感，使人产生安宁、愉悦的心情［1］。它提升多种病症患者的生理、心理健康水平，提高患者认知能力、社交能力，缓解躯体和精神痛苦［2］。近年来音乐治疗在国内外的临床应用愈来愈广泛，本文就音乐治疗在临床护理中的应用现状及进展综述如下。

1 音乐治疗

1.1 音乐治疗的定义 目前对音乐治疗没有一个权威的得到各国公认的定义。日本医师对音乐治疗的定义:把音乐作为媒体使用的医学治疗方法，主角是医师，根据医师的处方，音乐家、护士和临床心理医师作为整体的一员互相协作［3］。而英国音乐治疗学家则将音乐治疗定义为:使用音乐对那些诸如生理缺陷、精神紊乱或情绪紊乱的患者进行治疗、调节、教育和训练的控制［4］。目前最为权威的定义是美国著名音乐治疗学家1998 年在《音乐治疗定义》一书中所述:音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的，作为治疗的动力的治疗关系来帮助被帮助者达到健康的目的［5］。

1.2 音乐治疗的身心效应机制 目前认为，音乐对人体生理作用的影响是通过刺激听觉中枢而直接作用于大脑边缘系统、网状结构、下丘脑和大脑皮层所实现的。它能使人体分泌有利于健康的激素或神经介质，调节体内血管的流量和神经传导，从而激发人的能量引起各种生理特征(呼吸、心跳、血压的高低、皮肤温度、皮肤电阻值降、肌肉电位和血液中的去甲肾上腺素含量等)的改变［6］。由于大脑皮层的听觉中枢和痛觉中枢相邻，听觉中枢兴奋还可有效地抑制痛觉中枢，从而明显降低疼痛;另一方面，不同的音乐和音调能激发不同的情绪，当患者情绪低落时，通过轻松愉快的音乐作用于脑干网状结构，促进大脑皮层觉醒，并将刺激传递给外周神经，以提高肌张力并增进机体活力，消退低落情绪。当人的情绪出现紧张状态或应激反应时，通过音乐的刺激，能影响大脑某些神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而使人放松，缓解紧张状态，消退应激反应［7］。研究表明，音乐治疗对人产生的作用与其影响机体大脑中内啡呔的分泌有直接关系［8］。毋庸置疑，音乐对人体生理及心理的效应机制尚未完全清楚，有待进一步研究。

1.3 音乐治疗的分类

1.3.1 音乐演奏法 又称参与式音乐治疗，即患者自己演奏、演唱或表演音乐作品。根据被治疗者的具体状况，采用演奏乐器，如弦乐和鼓乐等;演唱歌曲，或合唱或独唱;表演设定情节的舞台剧等方式，引导患者直接参加到音乐活动中去，以得到行为的改善。该法大多采用节奏平衡、音调恒定的乐曲或歌曲［9］。

1.3.2 音乐欣赏法 又称接受式音乐治疗，即患者通过听觉、视觉等来欣赏音乐，用音乐本身具有的内在涵义及魅力帮助患者康复［10］。在被动音乐治疗时，要根据患者的病种、情绪状态、欣赏水平及个人爱好等因素选择音乐处方。可按同质原理选曲，如患者处于兴奋状态则让其反复聆听节奏明快的曲子，根据负诱导的原理，将患者情绪转入抑制状态;也可按非同质原理，让情绪抑郁的患者接受欢快乐曲的感染，以改变其恶劣心境［11］。

1.4 音乐治疗的实施及注意要点

1.4.1 实施 在环境上，要求宽敞明亮，整洁安静，光线柔和，一般选择耳机播放，以免患者之间相互干扰;在音乐选择上，对患者的风俗、教育背景、性格特征、音乐爱好等进行评估，有的音乐治疗师推荐应用治疗效果更佳的古典音乐［12］。但多数专家建议，根据患者实际情况予以选择;在音乐节奏上，每分钟60～80 拍的乐曲具有放松作用，诱导患者心率逐渐平稳，抑制因应激造成的心率和血压的升高［13-14］;在时间选择上，建议每次不超过1 h，多项研究选择为30 min;在方式选择上，有选择单纯音乐治疗，也可结合其他方法如放松想像训练、运动疗法、软刷疗法和针刺疗法等［15-18］。治疗结束后应及时评价治疗效果，调整方案确保获得最佳效果。

1.4.2 注意要点 音乐治疗通过3 个因素起作用。①音乐本身:包括音乐的节律、旋律、节拍、调式和音色等作品本身固有的内容;②听者本身:包括年龄、文化程度、民族、语言、对音乐的喜好程度及内容等;③使用的工具:即演奏或欣赏的工具，如乐器、耳机、扬声器类型、音质和音量等，应妥善协调好三者之间的关系［6，8］。在应用音乐治疗前，护士应确定患者是否喜欢听音乐，如果患者不喜欢，则不适合给予音乐治疗;若患者喜欢，应由患者选择自己喜欢的音乐，并且和患者商量音乐聆听的周期，允许其控制音乐选择的重复性，增加患者在环境中自我控制的能力，并把患者对音乐治疗的反应记录下来［19］。

2 临床护理应用现状

2.1 音乐治疗在癌症患者中的应用 癌症及其治疗方式给患者带来严重的心理和生理反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、焦虑和抑郁等。据报道，47%的癌症患者有明显的心理应激反应或心理障碍，且生活质量也受到不同程度的影响［20］。大量研究表明，音乐治疗能显著改善癌症患者的应激反应及负性情绪，改善睡眠状况，提高生活质量，为临终关怀提供临床指导［21-23］。Krout［24］证实，给予癌症患者为期3 个月的音乐治疗能有效控制癌痛、促进身体舒适和放松。谢忠等［25］一项大样本随机对照试验表明，接受音乐治疗加放松内心意象法的实验组患者化疗中与化疗后生活质量评分各维度及总体情况均改善，尤其是化疗后改善更明显(P ＜0.01)。这与吴燕萍等［26］使用音乐治疗显著改善鼻咽癌患者生活质量的研究结果一致。乳腺癌手术带来的身体形象改变和女性性征丧失，导致患者出现各种心理问题，受到国内外学者的广泛关注［27］。Li 等［28］研究表明，乳癌根治术患者接受音乐治疗能减轻术后疼痛，显著降低出院前1 d、第2 次及第3 次化疗入院时状态焦虑问卷评分，这和陆箴琦等［15］和周凯娜等［29］用音乐治疗减轻化疗不良反应、改善焦虑的研究结果一致。Zhou 等［30］证明，音乐治疗能显著缩短乳癌根治术患者平均住院日。陈良珠等［31］对42 例乳腺癌化疗患者音乐干预，其化疗后CD3，CD4 及NK 细胞活性显著高于对照组，提示音乐治疗能提高患者的免疫功能。Hilliard［32］研究发现，虽然音乐治疗能提高晚期癌症患者的生活质量，，但其对生存期影响与对照组相比无统计学意义。

2.2 音乐治疗在重症监护室(ICU)患者中的应用 ICU 是集中抢救和监护危重症患者的场所，环境的改变及自身疾病状况易给患者带来消极的心理反应，甚至出现ICU 紧张综合征，而音乐治疗在ICU 患者中也有一定的应用。音乐治疗能改善ICU 清醒患者的生理状态，减轻患者紧张、焦虑抑郁情绪和缓解伤口疼痛［7，33-34］。对ICU 机械通气患者采取音乐治疗，可大幅减少机械通气患者焦虑引起的生理应激反应，表明音乐对机械通气患者有明显的镇静安抚作用［35-37］。此外，音乐加语言诱导治疗能提高颅脑损伤患者(GCS≤7 分)康复训练的效果，促进其清醒［38］。李凤娣等［39］和赵皎皎等［40］分别对80 例急性冠脉综合征及72 例不稳定性心绞痛患者实施音乐治疗，其收缩压、心律及心肌耗氧量均显著下降，由此可见，音乐可通过改善患者应激状态下的症状发作，减轻心脏负荷以及缓解心肌缺血缺氧，减轻患者痛苦。而Schlez 等［41］创新性地将竖琴音乐治疗结合袋鼠式护理应用于早产儿及产妇中，相较于单纯袋鼠式护理方法，能够显著降低产妇焦虑评分，但早产儿的生理反应和行为差异无统计学意义。另外，音乐治疗用于预防ICU 紧张综合征发生的研究甚少，其效果不明确。

2.3 音乐治疗在手术及检查患者中的应用 手术作为重大的躯体性应激源作用于人体导致交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加，造成血压升高、心率增快;围手术期音乐治疗能够改变患者的神经内分泌调节和免疫应激反应［42-43］。①术前:Augustin 等［44］对42 例门诊手术患者术前焦虑情绪的研究表明，给予音乐治疗加术前教育能显著降低患者的心率及焦虑情绪。郭俊艳等［45］通过对93 例腹腔镜手术患者音乐背景及喜好进行评估，制定出个体化音乐干预方案，实验组在术前1～2 h 通过耳机欣赏选定音乐，对照组则只戴耳机不听音乐，两组均持续30 min，结果表明，实验组干预后焦虑评分、收缩压及皮质醇水平降低(P ＜0.05)，两组皮肤电反应较干预前升高(P ＜0.01)。与Yung 等［12］研究音乐干预显著降低尿道前列腺切除术患者术前血压及状态焦虑水平结果一致。建议护理人员可将音乐治疗作为有效缓解患者术前焦虑症状的心理准备措施之一。②术中:一项音乐治疗应用于产程的荟萃分析表明，产程中应用音乐治疗能缓解产妇的疼痛感和焦虑，稳定宫口开全时的心率和收缩压，降低阴道试产失败转为剖宫产的风险，缩短第一产程时间，对产妇的身心具有良好的效果［46］。另一项研究，从麻醉起效至手术结束期间给予髋关节置换术患者听音乐，表明实验组的疼痛评估及使用止痛剂的次数均少于对照组，这可能与音乐通过影响内啡呔等物质的释放而达到镇静、催眠的作用有关［8］。术中让患者戴耳机听喜欢的音乐，还有助于减少器械的敲击、电刀的烧灼、监护仪器的报警、医务人员的说话等噪音对其造成的刺激，减少术中不适，稳定情绪［47］。③术后:手术后患者由于麻醉药物残留、术后切口疼痛、各种管道的刺激和强迫体位等不适，极易产生负性情绪。研究证实，音乐治疗对缓解腹腔镜肝切除术、心脏外科介入及脊柱手术患者的疼痛、焦虑效果显著，肝切除术后下地活动时间较对照组提前了4.75 h ，差异有统计学意义(P=0.03);脊柱手术患者的疼痛、焦虑程度及疼痛视觉模拟尺度(VAS 评分)显著低于对照组(P=0.001)［13，48-49］。④检查:王建辉等［50］研究，对螺旋CT 冠状动脉检查患者在音乐环境下行检查，而对照组接受常规的检查前准备与宣教，结果音乐组患者检查前的心率、呼吸、血压及药物应用剂量均优于对照组，检查成功率明显高于对照组(P ＜0.01)。Walworth［51］从核磁共振成像扫描效果的角度研究，显示现场音乐组比对照组MRI 成像质量高，成功率高。现场音乐组和对照组其重复扫描图像率和中断休息率比较，差异有统计学意义。此外，现场音乐治疗还能缩短扫描成像的时间(大脑扫描5.8 min、腰椎扫描4.63 min)，大大节约检查时间及成本。

2.4 音乐治疗在慢性疾病中的应用 ①脑卒中:音乐干预加运动疗法对90 例脑卒中痉挛性偏瘫患者干预1 个月，治疗组的肢体运动功能、肢体痉挛程度、日常生活能力和临床神经功能缺损评分均优于对照组［16］。而音乐辅以软刷疗法对改善脑卒中后急性期抑郁患者的心理状态、日常生活能力和领悟社会支持方面效果差异有统计学意义［17］。可见音乐干预能抗抑郁、焦虑，舒缓心理压力，，减轻精神紧张造成的肌肉痉挛，同时，辅助运动疗法可改善脑组织结构及功能，有利于运动功能的恢复，减少并发症的发生。②高血压:音乐治疗作为非药物疗法已被看作高血压病康复治疗方案的重要组成部分［52］。音乐通过调整大脑皮质功能状态，对大脑整合和认知，使患者的紧张状态得以缓解，间接地使其肌肉放松、血管扩张，导致血压下降［53］。范臻等［54］将60 例冠心病患者随机分为两组，实验组予以聆听音乐30 min，对照组则静卧30 min，结果实验组干预前后收缩压及心率的下降，干预后两组收缩压的比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。Zanini 等［55］则对年龄＞50 岁的Ⅰ期高血压患者实施每周1 次音乐治疗，为期12 周，显著改善患者生活质量和血压控制，但护士的存在对减轻患者血压、心率及焦虑状态与对照组比较差异无统计学意义。许怀松等［56］认为，听完音乐后1 h 内测量血压，收缩压和舒张压均明显下降，但是音乐治疗结束7 d 后24 例血压全部反复到治疗前水平，原因是音乐治疗只能短暂使肌肉放松、血管扩张。可见，音乐治疗对血压控制的长期效果还有待于更大样本的研究。③慢性阻塞性肺疾病:研究者用音乐日志和音乐疗效调查表来了解音乐治疗的应用情况及其疗效。音乐日志记录患者发生呼吸困难时听音乐前后症状的改善情况，音乐疗效调查表综合评价疗效。结果表明，居家患者接受音乐治疗后呼吸困难得到缓解，在一定时间内治疗后比治疗前呼吸困难及焦虑症状均有明显好转，但干预期5 周结束后与干预前症状无改善。可能与样本量小和治疗期间未加以控制混杂因素有关［57］。④晚期多发性硬化症:患者接受每周3次各30 min 的主动性音乐治疗，包括:放松和膈肌呼吸，吟诵音节，读唱词、短语及简单的歌，共12 周，与仅接受音乐欣赏治疗的对照组相比，呼吸肌肌力差异无统计学意义。但治疗组显示肌力提高，对照组为恶化，提示音乐治疗有一定潜力，有待进一步研究证实［58］。⑤精神分裂症及其他疾病:音乐治疗还被广泛应用于神经系统疾病的研究。周一平等［59］研究表明，音乐治疗能降低慢性精神分裂症患者阴性症状量表(SANS)及简明精神病量表(BPRS)的得分，并对阴性症状为主的精神分裂症的康复疗效更好，对精神科辅助治疗具有实践意义。而在急性精神病发作期间，Morgan 等［60］发现，音乐治疗对BPRS 评分及药物的使用无显著影响。Yu 等［18］研究，针刺结合音乐能显著改善脑瘫患儿综合功能及运动功能。音乐治疗还对减少老年痴呆症患者躁动行为、改善情绪有积极影响［61］。

3 小结

尽管大量文献已经证实，音乐治疗具有一定的效果，但是对音乐作用于人的身心的原理涉及不多，其身心效应机制仍不甚明确;另一方面，临床工作者缺乏心理学及音乐基础训练，需进一步提高素质，以便更为规范地实施音乐治疗;国内外较多研究集中于音乐治疗的效果评价，但其音乐治疗方案的设立不够严谨，缺乏文献支持，有待通过更多严谨、有力的临床随机对照实验来制定基于实践的证据基础(包括乐曲的选择、时间的确定、实施的方式及效果评价指标等)，以期将这种低花费、非倾入性和非药物性的干预措施更好地应用于临床护理工作［62］。

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