儿童腺样体切除术后麻醉恢复室预防并发症的护理

杨青凤，祖娟娟

(江苏省中医院，南京 210029)

腺样体在儿童出生后就存在，正常情况下，儿童6～7 岁时腺样体发育为最大，青春期后逐渐萎缩，到成人则基本消失［1］。腺样体肥大常与慢性扁桃体炎合并存在，由于腺样体、扁桃体高度的增生导致患儿上呼吸道不完全阻塞，长期的张口呼吸可出现硬腭高而窄、唇厚、缺乏表情，呈现“腺样体面容”，还出现头痛、头晕、反应迟钝，在一定程度上影响了儿童的身体、智力发育。临床治疗腺样体肥大的最好方法是手术切除腺样体，手术时采用静吸复合麻醉。手术结束后早期，由于各种麻醉药作用尚未完全消除，是各种术后并发症的高发期［2］。为提高手术的安全性及护理质量，针对腺样体切除术后患儿常见并发症给予针对性护理，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2010 年3 月—2012 年3 月在我院麻醉恢复室(PACU)患儿70 例，男50 例，女20 例，年龄2～13岁，平均年龄7.2 岁。其中，腺样体刮除加双侧扁桃体切除44 例，腺样体刮除加单侧扁桃体切除17 例，单纯腺样体刮除9 例。平均手术时间52 min，在PACU 监护20～130 min，平均64.29 min。所有患儿均为静吸复合麻醉，经口插入加强气管导管，术毕带管至PACU监护。

1.2 方法

1.2.1 专人监护记录 GE Dash 5000 监护仪动态监测血压、心率、血氧饱和度、呼末二氧化碳、体温变化，每5 分钟记录1 次。严密观察患儿意识、肌力、皮肤黏膜颜色，发现异常及时汇报麻醉医师。

1.2.2 拔管指征 ①自主呼吸协调、通畅，面色红润，停止吸氧10 min SpO2＞93%［3］，;②肌力恢复，即握手有力或患儿四肢有力;③生命体征平稳;，④口腔内无活动性出血。

1.2.3 离PACU 标准 ①患儿意识清醒，吞咽与呛咳等保护性反射完全恢复;②自主呼吸良好，氧饱和度在吸氧状态下可维持在96%以上;③肌张力恢复，平卧抬头能持续5 s 以上;④循环功能相对稳定，伤口无异常出血;⑤周围静脉管道通畅。

2 结果

70 例患儿在PACU 发生各种并发症41 例，占58.57%，其中舌后坠12 例，占17.14%，轻度喉痉挛2例，占2.86%，躁动26 例，占37.14%，寒战1 例，占1.43%。经积极治疗与护理，患儿均安全渡过麻醉恢复期，无不良事件发生。

3 护理

3.1 舌后坠的护理 舌后坠是拔管后最常见的呼吸道并发症，由于镇静药、肌肉松弛药残余作用，加之患儿舌大、颈短、腺体分泌旺盛，呼吸道分泌物较多引起。表现为拔管后患儿睡觉打鼾，发生上呼吸道梗阻而致低通气-低氧血症。本组12 例出现舌后坠，10 例经正确托下颌，面罩吸氧后缓解，2 例置口咽通气道，解遵医嘱给予拮抗肌肉松弛药缓解，指脉氧维持在96%以上。维持面罩吸氧3～5 L/min。安置患儿于侧卧位，头适当后仰，向上托下颌开放气道，减少舌根后坠引起的气道梗阻。经上述处理梗阻仍未缓解，给予置口咽通气道，面罩吸氧。必要时遵医嘱给予拮抗肌肉松弛药。扁桃体、腺样体切除后分泌物较多，吸净分泌物，保持呼吸道通畅。

3.2 喉痉挛的护理 喉痉挛是拔管后出现的急性呼吸道并发症，由于分泌物、血液或上呼吸道操作刺激声门引起喉部肌肉群反射性收缩，致使双侧声带内收，声门部分或完全关闭。表现为不同程度的呼吸困难，气体不能进入呼吸道，烦躁不安，指脉氧急剧下降，严重时导致窒息。本组2 例出现轻度喉痉挛，均经及时托起下颌，面罩正压给氧后缓解，患儿呼吸协调，指脉氧维持在96%以上。未见重度喉痉挛发生。发生喉痉挛时，立即停止一切刺激，迅速将患儿安置合适体位，头颈后仰，提起下颌，面罩持续正压给氧以改善通气，同时请求他人协助抢救。遵医嘱给予激素、解痉药物治疗。及时清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。对症状不缓解，重度喉痉挛者，做好重新插管或气管切开的准备。插管后若通气无改善，应查找原因，采取对症处理。

3.3 麻醉恢复期躁动的护理 有文献报道，年龄越小，躁动发生率越高［4］。因患儿中枢神经系统发育尚未健全，也与患儿对气管导管不能耐受、伤口疼痛、清醒后身边无亲人有关。本组26 例患儿出现明显躁动，其中9 例未达拔管指针，遵医嘱给予静脉推注小剂量丙泊酚镇静，继续呼吸机辅助通气，避免因躁动而致气管导管滑脱;其余17 例，经及时拔除气管导管，安慰、鼓励患儿均平稳渡过麻醉恢复期。约束好患儿，检查护栏是否安全牢靠，防止意外伤害，确保小儿安全。掌握好拔管时机，及时、安全地拔除气管导管，减少气管导管对患儿的刺激，减轻躁动的程度。对年龄偏小的患儿，亲切地呼唤患儿的昵称，像母亲那样轻轻抚触孩子，可让患儿很快安静下来。对年长儿，运用易懂的语言，赞许的目光，安慰鼓励患儿。发生躁动时，耐心哄劝患儿，告诉患儿手术已结束，马上就能见到母亲。综合分析，对症处理。必要时予以镇静和镇痛处理。

3.4 误吸的护理 恶心和呕吐是全麻术后常见并发症之一。患儿食管相对较短，咽喉反射不健全，麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全身麻醉术后发生呕吐［5］。麻醉苏醒期患儿挣扎、咳嗽以及吸痰刺激均可致恶心呕吐，处理不及时可引起误吸，甚至危及生命。误吸主要在于预防，术前8 h 禁水、禁食，保证胃彻底排空，麻醉医师术前常规给予5-HT3 预防性止吐。所有患儿未见误吸，可能与术前胃彻底排空、预防性给予止吐药物有关。患儿拔管后头偏向一侧或侧卧位，及时清除呼吸道分泌物。患儿处于镇静状态下给予吸痰操作，清醒后鼓励其咳痰，避免反复吸引刺激。

3.5 术后出血的护理 扁桃体切除术后常见并发症是出血。患儿因切除肥大扁桃体，加之术中止血不够彻底，术后患儿哭闹、呛咳极易致伤口出血。本组患儿未见术后出血。选择8 号吸痰管，负压不宜过大，每次吸痰不超过15 s，动作轻柔，尤其是双侧扁桃体切除术后，吸痰管紧贴舌面中央慢慢向下，避免触及两侧伤口，导致创面渗血。拔管后安置侧卧位，嘱患儿不要用力咳嗽，尽量将分泌物轻轻咳出，勿往下吞咽，减少对胃的刺激。对年龄偏小患儿注意有无频繁的吞咽动作，观察口鼻腔有无新鲜血液溢出，估计出血量。严密观察患儿血压、心率、面色、口唇黏膜颜色变化，发现异常立即汇报医师，做好止血准备。

3.6 低体温的护理 患儿术后常发生低体温，由于体温调节能力受限，也与手术时间长、室温低、术中冲洗伤口等因素有关，低体温可致苏醒延迟、寒战等并发症。本组1 例患儿发生轻微寒战，与正值冬季有关，经保暖、吸氧后缓解。麻醉恢复室室温控制在24～26℃，避免室温过低。注意保暖，尤其冬季，患儿入恢复室后加盖暖被保温，尽量减少体表暴露面积。将液体加温后输入，对静脉输注的液体加温至35～38 ℃再输入;充分给氧，避免低氧血症而致缺氧性寒战。

4 小结

腺样体切除术后患儿有其独特的解剖、病理生理、心理特点，麻醉恢复期躁动的发生率最高，其次为气道梗阻。由于患儿舌大、颈短、呼吸道管径较小、腺体分泌旺盛及呼吸储备差，很容易发生急性呼吸道梗阻及呼吸抑制［6］。PACU 护士须重视患儿呼吸道管理，拔除气管导管后保持呼吸道通畅是关键。PACU 护士能否及时发现和处理并发症，是确保患儿安全渡过此期的关键。

［1］田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008:140.

［2］郑文美，周大春，陈肖敏.麻醉恢复室全麻术后病人呼吸循环异常的分析与护理［J］.中华护理杂志，2005，40(1):27-28.

［3］孙炜，李娜，孙彦.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗［M］.青岛:青岛海洋大学出版社，2002:103.

［4］李向荣，彭顺秀，覃丽华，等.全麻苏醒期患儿躁动危险因素探讨［J］.护理学报，2007，14(12):1-2.

［5］Madan R，Perumal T，Subramaniam K，et al.Effect of timing of ondansetron administration on incidence of postoperative vomiting in paediatric strabismus surgery［J］.Anaesth Intensive Care，2000，28(1):27-30.

［6］秦秦，王晖，杨春艳，等.4129 例小儿麻醉常见并发症分析［J］.小儿急救医学，2002，9(2):115-116.