高功率绿激光治疗高龄高危前列腺疾病的围术期护理

张欣红,王 燕,李朝霞,李金鹂

(山东省青岛市市立医院东院区,1.泌尿外科;2.中心手术室,山东青岛,266071)

随着我国逐渐进入老龄化社会,高龄高危前列腺疾病患者正逐渐增多。临床上一般将年龄>70岁且合并心、脑、肺等重要脏器一种或多种疾病的患者,统称为高龄高危前列腺疾病患者[1]。由于这类患者手术风险较高,故如何做好其围术期护理,使其安全渡过手术关,提高其生活质量,是目前临床护理中急需解决的问题。选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)是近年来出现的治疗前列腺疾病的新技术,尤其适用于高龄高危患者,具有出血少、恢复快、术后并发症少等优点[2]。80 W绿激光已在临床广泛应用,而2006年后出现的高功率(120 W)绿激光已开始进入临床,并在缩短手术时间、彻底汽化增生腺体、术后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面逐渐显示出优势[3]。本院自2009年5月引进120 W高功率绿激光系统,对31例高龄高危前列腺患者进行PVP治疗,取得较好疗效,现将围术期护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共31例,年龄86～93岁,平均86.2岁,年龄>90岁者11例;其中良性前列腺增生(BPH)24例,前列腺癌7例;进行性排尿困难病史2～20年,平均11.2年;有急性尿潴留史11例;合并高血压病者19例,合并冠心病、不稳定心绞痛者6例,合并Ⅰ°房室传导阻滞者 1例,合并脑血栓者9例,合并糖尿病者8例,合并肝硬化者2例,长期口服抗凝药物者5例(冠脉搭桥术后2例,安装心脏起搏器3例),合并双肾积水、肾功能不全者4例;其中≥2种并发症12例;术前 Qmax平均(5.2±2.7)mL/s,术前IPSS平均(24.4±3.2)分。其中2例前列腺特异性抗原(PSA)处于灰区患者(PSA 4～10 ng/mL)接受经直肠B超引导前列腺穿刺活检,病理结果为前列腺增生。7例前列腺癌患者中,5例术前PSA12.40～60.03 ng/mL,平均 28.36 ng/mL;2例 PSA>100 ng/mL,均合并骨转移。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:按照围术期要求,控制血压在1 4 0/90 mmHg以下;餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下;合并心脏功能不全者,应用洋地黄类药物及利尿剂改善心脏功能;脑血栓者进行MR扫描,排除新发血栓病灶;肝功能不全者,应用保肝药物,并纠正低蛋白血症;合并肾功能不全者,导尿引流膀胱,术前血肌酐降至176mmol/L以下;口服抗凝药物患者,术前未停药。

1.2.3 手术方法:应用美国AMS公司120 W高功率绿激光系统(HPS)及Wolf汽化专用镜鞘(F22.5,30°),汽化功率 80～120 W,凝固功率20～30 W,冲洗液为生理盐水。连续硬膜外麻醉,截石位。直视下用膀胱镜检查尿道、前列腺、精阜及双侧输尿管开口,以精阜及膀胱三角作为汽化界限,防止损伤输尿管口及尿道外括约肌。经操作通道置入光纤,将光纤伸出镜鞘约1.5 cm,根据光纤头部的红色瞄准光点定位操作。以精阜为标志,先由中叶开始汽化前列腺至精阜,深达前列腺外科包膜,建立参考平面,然后运用左右旋转、前后移动的手法均匀汽化两侧叶,使膀胱颈部开口与膀胱三角区在同一平面。术毕留置Foley三腔气囊导尿管,持续生理盐水膀胱冲洗。

2 结 果

2例患者因前列腺结石反射激光损坏光纤而提前终止手术。其余29例均顺利完成手术。无死亡病例。手术时间30～85 min,平均(43.0±18.4)min。术中出血20～50 mL,平均(26.0±10.7)mL。无输血病例。术后留置导尿管时间24～96 h,平均(38.8±15.1)h。术后平均住院时间(2.3±0.5)d。术后出现轻度尿路刺激症状者17例(54.8%),对症处理后缓解。术后排尿困难者5例(16.1%),给予激素、α-受体阻滞剂治疗后治愈。无尿失禁、继发性出血、急性尿潴留而再次手术病例。对25例患者随访3～32个月,排尿症状改善满意,无再次手术病例。

3 护 理

3.1 术前护理

术前心理指导教育:PVP是近年来治疗BPH的微创手术,操作简单、安全、并发症少[4],但患者从认识到接受有个心理转变过程,会产生焦虑、疑问,因此需重视术前心理指导[5]。高龄、高危前列腺疾病患者的理解能力相对较差,单纯口头宣教效果不好。本科曾在电视台进行PVP手术现场直播并取得良好收视效果,护士可充分利用此有利条件,并结合文字、图片等多种方式进行宣教,增加患者的感性认识。比较PVP与经尿道前列腺切除术(TURP)等传统手术的优缺点,注意用尊敬的称谓称呼患者,与患者交谈时专心听其说话,说话时语速放慢,声音要大些,向患者阐明高功率PVP手术对高龄、高危前列腺疾病患者尤为适合,其出血少、手术时间短、并发症少、术后恢复快,对患者的打击将明显减低。使患者了解手术过程及术中种种监护措施,解除其思想顾虑,使患者愉快地接受手术治疗。

并发症的护理:高龄高危前列腺疾病患者均合并一种或多种慢性疾病,这些疾病大多不能治愈,但在围术期必须对这些并发症进行控制,使其达到围术期要求[6]。主要措施为:控制血糖、血压,纠正心、肝、肾功能不全,改善肺功能。合并泌尿系感染应使用抗生素及膀胱冲洗控制感染。因PVP手术有良好的止血效果,术前不必停用抗凝药物[7]。

术前准备:高龄高危患者术前留置导尿管比例高,术前尤其需要重视导尿管的留置时间、通畅情况。由于术后需要留置导尿管24～96 h,应指导患者对术后留置导尿管时间有思想准备。高龄高危患者便秘者较多,可从饮食及通便(开塞露)等方面进行指导,保持其大便通畅。由于老年人盆底肌肉松弛,膀胱功能减退,入院后即开始指导患者进行提肛训练,吸气时缩肛,呼气时松肛,以增强尿道括约肌力量,减少术后尿失禁的发生[8]。手术前1 d进行皮肤准备,术前晚灌肠,禁食12 h,禁水6～8 h,术前晚保证充足的睡眠[9]。

3.2 术中配合

器械护士配合要点:①器械护士提前20 min洗手上台,整理手术物品,与巡回护士共同清点检查绿激光设备、电缆、脚踏、冷却水、腔镜器械等。②将绿激光发生器及腔镜器械、光源线、光纤、钥匙卡等装配并检查。③置入尿道前,腔镜表面应用液状石蜡或凡士林充分润滑,便于进镜。④时刻注意绿激光的输出功率及状态,发生故障能及时提醒。④术中注意膀胱镜、光纤等贵重器械的使用,应轻拿轻放,正规操作使用方法,术后注重清洗和保养存放。

巡回护士配合要点:①患者入室后,仔细与麻醉师、手术医师核对患者无误,并给予患者语言安慰以减少其紧张情绪。②建立静脉通道,一般选健侧上肢开放2条静脉通道,1条供麻醉用药,另1条供输液、输血;如为嗜铬细胞瘤,协助麻醉师监测动脉压和中心静脉压。③备好吸引装置及麻醉药品,协助麻醉医师进行硬膜外麻醉。④患者麻醉后取截石位,摆放体位时在关节隆突处垫软枕,妥善固定,防止受压。保证术中躯干的稳定性,防止约束带过松或过紧。⑤检查各仪器、设备性能,使之处于正常工作状态。正确连接各仪器导线,随时观察仪器运行状态、激光功率、冷光源亮度,正确连接光纤,置脚踏于合适位置以便术者操作。⑥对眼睛采取保护措施,因绿激光可引起视网膜灼伤,故手术现场的每个工作人员都应佩戴防护眼镜;如果患者处于麻醉状态,要在其眼皮上涂上润滑剂,再缠上绷带或盖上湿的小毛巾,如果患者处于清醒状态,应为其使用合适的防护镜,并告知患者严禁摘掉眼镜。⑦如术中患者处于清醒状态,应给予适当的心理护理以分散患者注意力,尽量消除患者的紧张状态,以利于手术的顺利进行。

光纤的使用和保护[10]:①当光纤粘有前列腺组织时应及时清洁。清理光纤时,先使机器处于备用状态再取出光纤,因绿激光光纤为侧向发射,前端有反射帽及指示标志,故只能使用无菌湿纱布朝向光纤根部方向轻轻擦拭,避免使用血管钳等尖锐器械造成光纤损伤。②每根光纤佩带1张磁卡,是这根光纤唯一的“钥匙”,注意使用过程中不能随意关闭电源和拔出“钥匙卡”,并且激光停止发射不能连续超过30 min,否则会导致光纤报废。③光纤为玻璃材料制作而成,术中应妥善固定,防止过度弯曲、牵拉等引起意外损坏。

严密观察膀胱冲洗情况:PVP手术一般不进行膀胱穿刺造瘘,因此术中冲洗是间断进行的。冲洗不畅可使热量积聚,影响光纤工作效率或手术视野的清晰。术中冲洗应保持低压(冲洗液距患者耻骨联合60～80 cm),防止冲洗液过多吸收引起稀释性低钠血症;同时应注意经常触摸患者下腹部,观察膀胱充盈程度,必要时提醒手术医生放出冲洗液。

术后护送:手术完毕,移动患者宜轻、稳、慢,移至平车后应检查其血压是否平稳、呼吸是否正常、输液是否通畅。在搬动及运送患者途中,尤其须密切观察冲洗液是否通畅,防止血块堵塞导尿管。

3.3 术后护理

体位及活动:术后当日回病房去枕平卧6～8 h,防止患者发生头痛。按摩患者双下肢,防止静脉血栓形成。按摩受压部位皮肤,防止压疮发生。术后6 h后可在床上活动,但翻动身体时动作要轻柔、缓慢,防止创面出血。术后第1天可下地活动。

导尿管的护理:术后一般使用生理盐水进行膀胱冲洗。应注意观察冲洗液入量与流出量要保持一致,若流入量明显大于流出量,同时当患者出现膀胱区憋胀、下腹部膨隆时,应考虑导尿管堵塞或部分堵塞,可引起膀胱痉挛、膀胱血块填塞,加重出血而形成恶性循环,因此保持导尿管通畅显得十分重要。当导尿管堵塞或部分堵塞时,首先要及时挤捏导尿管,挤捏时左手折住引流管,右手挤捏导尿管,然后同时松手,这样有利于堵塞的小血块被冲出。当挤压导尿管时导尿管捏扁后不回弹,应及时用注射器抽吸生理盐水注入导尿管内,并回抽,反复多次可解决导尿管堵塞现象,保持导尿管通畅。术后少部分患者有出血,需要牵引尿管、水囊压迫前列腺部位起到压迫止血作用,一般压迫时间应<6 h。在6 h内根据尿色将固定于尿道口起牵引作用的纱布结打开,压迫时间过长可使前列腺局部组织因缺血而坏死,同时对减少膀胱痉挛、尿道口狭窄的发生非常有益[11]。

尿道口外护理:术后本科使用0.02%呋喃西林溶液消毒尿道口,每日2次,及时将尿道分泌物清除,减少术后发生感染性尿道狭窄的风险。

术后指导:拔除导尿管后,2周内仍有出现血尿的可能,尤其在便秘时用力大便后,应向患者讲明,以消除其恐惧心理。饮食以高蛋白、高热量、少渣、易消化饮食为宜。保持大便通畅,如发生便秘不宜过分用力,给予缓泻剂,以免腹压增高引起前列腺出血。鼓励患者多饮水,保持每日尿量2 000 mL以上,增加对尿路的冲洗作用,有利于坏死组织的排出和预防尿路感染。术后避免饮用咖啡、酒类等刺激性饮料,忌食辛辣食物。3个月内避免剧烈活动,忌憋尿、久坐、骑自行车,以免诱发出血[12]。忌服阿托品类药物,以免发生急性尿潴留。进行提肛锻炼改善控尿功能。术后2周内不过性生活。如有尿失禁、尿线变细、排尿困难、大量血尿等症状,及时到医院就诊。术后1个月进行门诊复查。

4 讨 论

绿激光是由钕钇钕石榴石激光(Nd:YAG)通过磷酸肽氧钾晶体(KTP)倍频后得到的波长为532 nm的可见激光[13]。绿激光的绝大部分能量被前列腺细胞内的氧合血红蛋白所吸收,而冲洗液(生理盐水)吸收极少[14],故称之为选择性前列腺汽化术。自2003年美国LaserScope公司推出80 W绿激光设备以来,PVP技术逐渐得到推广。为进一步提高PVP的汽化效率,缩短手术时间,2006年AMS公司推出120 W高性能绿激光系统[15]。由于汽化效率的提高,HPS较KTP可缩短手术时间0.5～1 h,故可进一步减少术中出血和冲洗液的吸收,从而进一步降低手术风险。

对于高龄高危前列腺癌患者来说,绿激光对组织的穿透深度为0.8 mm,在汽化层下形成1～2 mm的凝固带,可使深层组织及血管凝固封闭,因此出血极少,降低了术中癌细胞通过血管播散入血液循环的危险,同时也避免了稀释性低钠血症的发生。此外,因没有电流引起的闭孔神经反射,降低了膀胱和前列腺包膜穿孔的概率,还避免了电流对心血管系统的影响,特别适用于安装心脏起搏器患者。

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