外周中心静脉置管在肿瘤化疗患者中的应用体会

2013-04-07蔡丽华季健秋

实用临床医药杂志 2013年4期

蔡丽华,季健秋,赵萍

(江苏省泰兴市人民医院护理部,江苏泰兴,225400)

化疗是肿瘤患者常用的治疗方法,但化疗药物对血管的刺激以及反复浅静脉穿刺使静脉遭受不同程度的损伤,会造成静脉穿刺困难而不利于治疗的顺利进行,同时还增加了护士的工作量。近年来,应用PICC建立中长期静脉输液通道是较好的选择,利用PICC可以将药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中[1],从而减少并发症的发生,减轻患者的痛苦,确保化疗顺利完成。现将86例肿瘤化疗患者采用PICC置管的应用体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取在本科行PICC置管的肿瘤化疗患者86例,其中男 54例,女 32例,年龄 24～76岁,置管时间为43～165 d,平均置管时间112 d。

1.2 方法

物品准备:PICC导管、PICC穿刺包、生理盐水、无菌手套、20 mL注射器、皮尺、止血带、治疗盘、3M透明敷贴。穿刺部位:首选贵要静脉,其次选肘正中静脉,尽量避免在头静脉穿刺。操作方法:患者去枕平卧,穿刺上肢外展90°,头转45～60°,从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间,即为插管长度。常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌孔巾,进行穿刺,将导管插入所量长度,终点为上腔静脉,再次消毒穿刺点后用无菌小纱布覆盖穿刺部位,然后用无菌透明贴膜固定导管。所用化疗药物:5-FU、表柔比星、奥沙利铂、紫杉醇、顺铂、长春新碱、环磷酰胺等。

1.3 结果

86例患者均顺利度过化疗周期,未发生导管脱出、导管破裂、导管感染及败血症等并发症。

2 PICC置管的护理

2.1 置管前护理

置管前应对患者血管情况、病情、治疗方案、卧位、心理状态等进行全面评估[2],护理人员应关心体贴患者,充分理解患者,帮助患者正确对待疾病,使患者树立战胜疾病的信心。同时,在置管前应告知患者及家属置管的目的,详细介绍PICC置管的优点、留置时间、可能发生的并发症及预防措施等,以取得患者及家属的配合,并签署知情同意书。

2.2 置管后护理

观察穿刺点情况:置管后应随时观察局部情况,如有无红、肿、痛现象或渗液流出[3],还应特别注意有无渗血情况。常见的出血原因有穿刺针过粗而置入导管过细、化疗引起患者血小板低下、穿刺后压迫止血不够、穿刺侧肢体过度活动等[4]。置管后出血常发生在置管后24 h内,故置管后应指导患者按压穿刺点30 min以上,并抬高该侧手臂,24 h内避免提重物、避免进行大幅度的用力活动[5],特殊情况下可用弹力绷带加压包扎。对渗血不止者应立即汇报医生给予处理。如发现穿刺点发红、有分泌物时,则及时更换敷贴并注意监测体温,分泌物增多和出现发热等症状应立即拔管并报告医生给予处理。

贴膜的更换:若患者出汗多或其他原因致使贴膜污染、潮湿、脱落应及时更换。更换时应用酒精和碘附棉球由穿刺点向外旋转消毒皮肤,保持穿刺点完全干燥,消毒时注意外露导管和固定圆盘的擦拭,以防穿刺点发生炎症。

预防静脉炎的发生:由于PICC导管的置入影响了局部血流,易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎,可做手指屈伸锻炼[6]。置管24 h后更换敷料1次,以后每周更换敷料1～2次;若导管脱出,禁止再送入血管内。指导患者限制置管侧肢体的活动度,如患者主诉手臂触痛或局部轻微发红,应给予局部热敷,使静脉管腔扩张,从而降低导管与静脉的摩擦[7]。同时应严格执行无菌操作,严格掌握化疗药物的配伍禁忌,合理安排输液的先后顺序,定时冲洗导管等,防止发生化学性或细菌性静脉炎。

防止导管堵塞:保持静脉导管的通畅,随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应在80滴/min以上,如滴速小于50滴/min,提示有导管堵塞的可能。发生导管阻塞时,立即用肝素盐水注射器回抽后再行冲管,必要时用尿激酶溶栓。滴速过慢还可能与下列因素有关,如溶质黏稠度过高,肿瘤患者本身血液高凝状态、血管痉挛、血管炎性堵塞等。对于各种因素所形成的滴速减慢,应根据病因及时调整、排除。对于长期不输液的患者,应每7 d用肝素盐水或生理盐水采用脉冲式冲管1次,封管应采用正压封管[8]。此外要嘱患者剧烈咳嗽、用力排便后应告知护士并及时冲管,以免上腔静脉压力增大所致血液反流、凝固造成导管堵塞[9]。

防止导管滑脱:导管滑脱主要是因导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致[10]。故置管成功后应注意固定好导管,固定时尽量使用蝶翼穿插的方法;更换贴膜时动作要轻柔,应由下往上撕去贴膜,以免撕贴膜时将导管带出。护士换药前,一定要记录导管在患者体内的长度,导管在体内30 cm以内仍为深静脉置管,可继续留置,导管一旦脱出,不可再送入体内。做好患者及家属的宣教工作,教会患者及家属改进术肢衣袖,避免穿脱上衣时将导管拔出,同时应避免置管侧肢体做剧烈活动。

防止静脉血栓发生:静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症,血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素[11],而导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生持续性的刺激,从而使血管内皮发生剥蚀,血块蛋白鞘的进入也潜在性地促使了血栓的形成[12]。故正确的置管及封管、导管头端位置正常对减少血栓形成有重要作用。在置管期间应定期监测出凝血时间,输液或封管等使用导管时,一定要先抽吸回血,确认导管通畅再使用导管输入液体,防止导管栓子进入体内。发现急性血栓形成表现时,立即嘱患者抬高患肢,并通知医生,早期正规地进行溶栓治疗。本组病例无1例发生静脉血栓。

增强抵抗力,控制感染:除严格执行无菌操作、加强管道护理、及时更换污染贴膜外,还应注意加强营养支持、纠正低蛋白血症、增强患者抵抗力等。若患者出现突然高热,临床又查不出其他原因,应考虑导管感染,这时应果断拔管[13]。拔管后应使用无菌剪刀截取导管首、中、尾端分别做细菌培养,并抽取外周静脉血和中心静脉血同时做血培养[14],为抗生素的选择提供依据。

2.3 健康宣教

加强患者的健康教育是PICC置管安全使用的保障,因为PICC置管时间的长短和并发症的发生除了与护士的正确维护密切相关外,还与患者或家属的配合有很大关系[15]。本组患者在置管前、出院前接受了全方位的护理服务,由护士进行全程指导,宣教内容包括置管后的注意事项、使用和维护注意事项、发生问题如何处理等事项;并指导患者洗澡时正确使用保鲜膜严密包裹置管侧上肢,洗澡或出汗沾湿敷贴后及时换药[16];对患者的需求给予耐心解释和帮助,保证患者出院前掌握PICC使用和维护、发生问题如何处理等事项,并注意加强和家属的沟通、指导及电话随访,从而保障了患者PICC一针穿刺、全程治疗。

3 小结

PICC具有操作简单、安全、创伤小、留置时间长的特点,穿刺点在外周静脉,比较直观、易掌握、穿刺成功率高,且无需局部麻醉,在床边即可进行,故便于开展[17]。PICC不仅可以减轻肿瘤化疗患者反复静脉穿刺的痛苦,而且可以减少化疗药物的渗漏和对患者血管的损伤,为肿瘤患者提供了一条安全、无痛、持久性的静脉通路,尤其适用于需长期治疗且血管条件差的肿瘤患者[18]。但由于置管期间可出现一些并发症而给患者造成不适,因此置管期间的维护至关重要,护士应加强工作责任心,规范操作,及时观察和发现问题,采取有效措施,减少并发症的发生,延长置管时间[19],才能使患者顺利完成整个化疗过程,从而提高护理质量,改善患者生存质量。

[1]谢小芳.PICC置管的护理要点[J].中国误诊学杂志,2007,7(21):5167.

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