无创正压通气治疗AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭人机协调管理对策

孙 佩,姜 静,付启梅

(解放军第四五四医院,江苏南京,210002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)因其患者人数多、病死率高、社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题[1]。COPD患者病情加重时即慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)可合并严重Ⅱ型呼吸衰竭,这是本病的主要死因之一[2]。近年的研究结果表明,COPD是一种全身性疾病,同时也是一种可预防和可治疗的疾病,具有可影响疾病严重程度的肺外表现,常因各种因素引起急性加重。随着医学研究的深入,临床发现了许多新的药物和治疗手段。大量的国际多中心临床研究表明,正确的治疗能够控制、改善病情和症状,提高患者生存期的生活质量,乃至延缓疾病的进程。无创正压通气(NPPV)可以有效改善AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的通气和氧合,减轻呼吸肌疲劳,改善呼吸功能,防止呼吸生理功能的进一步恶化,并保护重要脏器,减少插管率,目前已成为COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的一线治疗方法[3]。但是,尚有部分患者会出现人机不协调的情况,甚至中转有创呼吸机通气,本研究旨在从护理角度讨论人机协调管理对策在NPPV治疗AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭中的地位。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2008年1月—2010年10月在本院呼吸科住院的AECOPD患者,共76例,其中男40例,女 36例;年龄46～80岁;病程10～30年,上机时间约5～20 d;所有病例的诊断均符合慢性阻塞性肺病诊治指南(2007年修订版)[1]。

1.2 方法

上机标准:呼吸困难、辅助呼吸肌的应用;pH<7.20 、PaCO2>60 mmHg 、PaO2<60 mmHg;神志清,能够配合和耐受面(鼻)罩无创呼吸机的治疗。观察指标:观察NPPV治疗前后患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度、血气分析、情绪反应、不适反应。治疗方法:所选患者均常规应用抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂;采用无创正压呼吸机,经口(鼻)面罩BiPAP模式,起始吸气相压力 10～20 cmH2O,呼气相压力5 cmH2O;上机使用时间5～20 d,1 d后开始观察症状、呼吸频率、心率、血氧饱和度、血气分析、情绪反应、不适反应(咽干、腹胀、人机不协调)等。

2 结 果

本组76例患者中,血气改善者61例,呼吸频率下降者60例,氧饱和度维持在90%左右者62例,咽干5例,腹胀 3例,人机不协调者21例(经调整参数、增加舒适性、消除紧张恐惧情绪、延长监测时间而继续应用者15例,停止者3例,中转有创治疗者3例)。

3 讨 论

COPD常因呼吸道感染、气候变化而导致AECOPD,较重者长期合并肺部感染,呼吸道因分泌物多而阻塞进一步加重。由于呼吸肌疲劳、肺功能的恶化,导致二氧化碳潴留,发生Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。除常规的吸氧、抗感染、止咳化痰、解痉平喘、改善呼吸等治疗外,呼吸机通气治疗显得格外的重要,目前已经成为AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭不可缺少的治疗手段[4]。BiPAP为现在常用的无创正压通气方式,正是压力支持通气联合呼吸末正压(PEEP)或吸气相气道正压联合呼气相正压。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭者,是利用吸气时有一个较高的吸气压力,可帮助患者克服气道阻力及内源性PEEP,有利于改善COPD患者呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量,同时改善气体在肺内分布不均的状况,促进肺泡中的氧向血液弥散,减少无效腔通气,纠正机体缺氧[5]。

本临床观察提示,保证无创呼吸机的顺利实施,人机协调是主导因素。为了能更好地完成无创通气的治疗并取得良好的结果,现将人机不协调的因素总结如下:①对无创正压通气欠缺认识而恐惧紧张。患者往往不愿意接受无创通气治疗,主要是因为对疾病认识不清,普遍存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应[6],认为是病情进展加重,上机就要长期使用。因此,上机前应与患者有效沟通,这对能否成功实施NPPV有重要的意义。与气管插管不同,上机前护士需和患者明确地解释清楚无创呼吸机的治疗意义和可能出现的不适,指导患者尽快配合和适应无创呼吸机,并消除紧张心理,同时交代如何处理摘下面罩和如何进食、进水及咳痰等。本组有少部分患者刚使用时出现不适、症状加重,经过讲解和示范后逐渐平稳而适应。②参数设置不合理。医护工作人员应进行系统化的无创呼吸机使用培训,以便熟练掌握使用无创呼吸机的适应证、操作流程、观察指标、报警及情况处理、疗效判断等。护士不但要熟练掌握呼吸机的参数调节及基本工作原理,还要耐心教患者尽快适应。一般上机前4 h,需要有专人负责治疗和监护,才能提高人机协调性。当患者适应后或者病情改善后,可以不需要专人监护,但要将一些基本知识如同步呼吸、何时摘下面罩等教会患者及陪护人员。③床边监测时间不足。普通病房患者多,医护人员相对不足,床边监测时间不足也是发生人机不协调的重要原因。多数患者在使用NPPV后氧分压有所提升,二氧化碳分压下降。如情况无好转应立即检查呼吸机管衔接是否良好、鼻/面罩是否漏气、氧气管道是否脱落或扭曲、呼吸参数调节及氧流量是否合适、有无并发症等[7],并及时给予调整或排除故障。此外定时监测动脉血气,根据结果及时调整呼吸机各参数[8]。④适应证把握不准。正确把握适应证是上机成功的前提,对NPPV适应证的把握始终存在多种不同的观点,在适应证的选择上也相对放得较宽,具体的应用时间主要根据病情轻重、患者对呼吸机的接受和配合情况等因素综合判断。本组有2例患者尽管已达到行无创通气的治疗标准,但患者及家属拒绝,后终因患者呼吸表浅、烦躁等原因出现人机不协调,中转有创呼吸机治疗。

总之,对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NPPV治疗,可有效改善患者预后,降低患者相关并发症的发生率[9],其能否实施成功与多种因素有关,据作者的临床观察,人机协调是关键,呼吸机的使用管理、医护人员的培训、与患者及家属的沟通交流、密切的床旁观察是不可缺少的重要因素。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30:8.

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[4]中华医学会呼吸学会临床呼吸生理及ICU组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(2):130.

[5]徐文娟.无创呼吸机治疗急性加重期慢性阻塞性肺病的护理体会[J].上海预防医学杂志,2009,21(10):522.

[6]许连桂.影响无创正压通气使用效果相关因素分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志,2010,16(7):67.

[7]孙洋洋,朱美英,杜文娟,等.无创正压通气在AECOPD所致呼吸衰竭应用中的护理干预[J].实用临床医药杂志,2010,14(4):21.

[8]乔秀丽.BiPAP呼吸机辅助治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭28例观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(1):14.

[9]林榜素,胡容,胡明才,等.无创正压通气对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效分析[J].医学综述,2012,18(1):151.