全程护理在前列腺癌调强放疗中的应用

2013-04-07茅冬俊葛和平曹月琴

实用临床医药杂志 2013年4期

茅冬俊,葛和平,曹月琴

(江苏省苏北人民医院肿瘤科,江苏扬州,225001)

前列腺癌是欧美地区男性最常见的恶性肿瘤,近几年我国的前列腺癌发病率也呈上升趋势[1]。中华医学会泌尿外科分会于2005年7月启动了中国人前列腺癌规范化诊治研究计划,制定并出版了《前列腺癌诊断治疗指南》,这些指南中都强调了放疗的重要性[2]。三维适形调强放射治疗(IMRT)是指通过控制照射野形态及治疗机射线束强度使得治疗靶区内部及表面剂量处处相等的三维适形照射治疗技术,能够更好地保护直肠和膀胱,降低不良反应[3]。尤其对于直肠和计划靶区(PTV)重叠的前列腺患者,相对于常规3D-CRT放疗,调强放疗具有更大的剂量学优势[4]。本院2010年1月—2011年12月对4例前列腺癌患者在去势术后进行三维适形调强放射治疗,并注意做好放疗前、放疗中、放疗后的护理及质量控制,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组共 4例患者,年龄68～72岁,经临床检查及病理确诊,均行去势术,按照TNM 分期,其中Ⅱ期2例,Ⅲ期2例,均施行 IMRT。

患者按要求仰卧位,从中腰部至大腿上1/3处采用热塑体模固定,然后通过CT模拟(GE16排螺旋CT)增强扫描,以5 mm层厚连续从第一腰椎至坐骨结节下8 cm,CT扫描时膀胱适当充盈,扫描时嘱患者平静呼吸。将CT图像传输到放射治疗计划系统,由医生勾画治疗靶区和危及器官,由放射物理师设计逆向调强放疗计划。一般选6 mV能量的X线7～9野取95%等剂量线包绕95%的靶体积。总剂量7 000 cGy,分35次照射,每次200 cGy,每周照射5次。

本组4例前列腺癌患者经护理干预均顺利完成放疗,未发生严重放疗并发症。

2 护理

2.1 放疗前护理

心理护理:前列腺癌去势手术患者术后因特定器官缺失,会产生独特的心理特点[5]。首先,护士应仪表端庄,具有高度的同情心和责任感,以增强患者的信任感,并关心体贴患者,耐心解答患者的提问,尊重患者隐私,使患者获得亲切感和安全感。其次,护士要学会运用沟通技巧,稳定患者负面情绪,鼓励其面对现实,适应新生活,增强战胜疾病的信心。积极的应对方式和心理干预可以提高肿瘤患者的免疫功能,尤其是NK细胞的活性。

健康宣教:放疗前,多数患者对放疗缺乏正确认识或缺乏了解,故护士应简明扼要地向患者及家属介绍放疗的实施步骤、放疗时间和疗程、射线种类、照射部位、预期效果、可能出现的副作用和要配合的事项[6]。嘱患者每次照射时都要与定位时照射体位一致,保持放射野标志的清晰,标记模糊时让医生重描,切不可私自涂改。向患者说明呼吸训练的重要性,让患者平卧床上,平静呼吸,防止靶区移位,确保放疗部位、剂量的准确性。由于前列腺的位置会随着膀胱充盈的大小不一致而导致靶区变化,所以每次调强放疗前应嘱咐患者排尿排便后饮水300 mL,0.5 h后进行放疗(注意:CT模拟时也应采用同样的方法,使膀胱的充盈程度尽量和放疗时一致),以使患者膀胱处于半充盈状态下,半充盈的膀胱可以使其在放射治疗时受量显著降低[7-8],减少并发症的发生。

2.2 放疗中护理

放疗摆位的质量控制:IMRT对患者摆位的精确性要求很高,因而在定位及每次放疗中,必须准确重复定位时的体位,要求摆位误差(体部)<5 mm[9-11],为实现这一目的,本院采用VARIAN IX医用直线加速器的机载锥形束CT(CBCT)进行保证。CBCT可以将患者的治疗体位和CT模拟的体位进行在线融合,从而得出具体的误差值。具体做法是首次放疗时用CBCT进行图像引导下的精确放疗,放疗中每2周做1次CBCT,对于超过5 mm误差的摆位进行移床操作,接受新床值。腹部肿瘤多采用体部热塑膜固定,需患者双肘抱头,且标记十字线是画在热塑膜上的,体表仅有中位线标记,患者在重复摆位时双臂不同的伸展度容易导致等中心头脚方向在CT图像上的偏离[12]。为减少误差,可以在患者体表相对于热塑模的上下界做标记。

放疗并发症的护理:①骨髓抑制。放疗可影响骨髓造血功能,杀伤正常血细胞,放疗期间每周监测血象,当出现头晕、乏力、食欲减退时应注意白细胞计数、血小板计数是否正常,白细胞低于3.0×109/L时给予升血治疗。本组4例患者放疗中血象均有不同程度下降,以白细胞下降最为明显。1例典型患者放疗1 400 cGy后白细胞下降至2.3×109/L,遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因子注射液(瑞白)100 μ g皮下注射,1次/d,连续3 d,并口服利可君片,1周后该患者白细胞恢复正常,中途未停止放疗。其余患者也有白细胞下降情况,但不低于2.5×109/L,予参芪胶囊口服,并在饮食上注意以补气养血和注意蛋白质的补充,以增强患者免疫力,调理后基本恢复正常,顺利完成放疗。②放射性直肠炎的护理。放射性直肠炎一般在其50%体积接受5000～6 000 cGy时出现[13],主要表现为腹痛、大便次数增多、变稀、血便。出现放射性直肠炎时,护士应对患者进行耐心解释,告知其本症状是由放疗引起的并发症并予以饮食指导,嘱患者避免进食油腻、粗纤维、润肠食物,必要时给予抗生素、激素以减轻症状。本组4例中有1例出现轻微放射性直肠炎症状,表现为大便次数增多、变稀,遵医嘱给予喹诺酮类抗生素、地塞米松、维生素支持补液后好转。③放射性膀胱炎。放射性膀胱炎一般在其50%体积接受5 000～6 000 cGy时出现[9],表现为尿频、尿急、尿痛、血尿,及时应用激素及抗生素可缓解症状。对此,除在调强放疗前嘱患者饮水要定时定量外,平时还应鼓励其多饮水(>3 000 mL/d),以预防和延迟放射性膀胱炎的发生。本组有2例表现为膀胱刺激症状,予口服诺氟沙星后症状消除,完成放疗。④放射性皮炎。照射前向患者说明保护照射野皮肤及预防皮肤反应的重要性,放疗前及放疗期间督促患者着宽松、柔软的棉质内衣,尽量减少对放疗部位皮肤的摩擦;注意保持照射野皮肤的清洁干燥,严禁抓挠,禁止使用肥皂、香皂进行擦洗,禁止使用刺激性强的外用药物,避免日光暴晒照射野皮肤;坚持每日使用医用射线防护喷剂喷涂照射区域2次,预防放射性皮炎的发生;出现色素沉着、皮肤红斑、脱屑等干性皮肤反应时,注意千万不要撕剥皮屑,应让其自行脱落,保持皮肤完好;如出现水疱、皮肤破溃等湿性皮肤反应,应及时予换药处理,尽量保持照射野清洁、干燥。本组均未发生严重皮肤反应。