后路腰椎椎管减压椎弓根螺钉内固定自体骨植骨融合术的手术护理

2013-04-07吕仲英钱龙梅谭玉香李明华

实用临床医药杂志 2013年4期

吕仲英,钱龙梅,谭玉香,李明华

(江苏省仪征市人民医院手术室,江苏仪征,211400)

腰椎滑脱症是引起顽固性腰背痛的常见脊柱疾病,发病人数约占人群的5%[1],保守治疗效果欠佳。目前椎弓根螺钉系统复位固定结合椎体间植骨融合术治疗腰椎滑脱已得到国内外认可[2],也是近年来治疗腰椎滑脱症的主要手术方法。本院骨科2008年9月—2012年3月为9例患者实施了后路腰椎椎管减压椎弓根螺钉内固定自体骨植骨融合术,所有患者均安全度过围术期,现将术中护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共 9例,男 2例,女 7例;年龄 39～69岁,平均53岁;病程6个月～4年;滑脱节段L45例,L54例;腰椎滑脱程度Ⅰ°2例,Ⅱ°7例;主要症状为腰腿疼痛,一侧或双下肢麻痛,直立过久症状加重,可出现间歇性跛行。术前常规行腰椎正侧位、前屈后伸位X线片以及腰椎CT、腰椎MRI。

1.2 手术方法

9例患者均气管插管静脉复合麻醉下俯卧位,后正中切口,在C型臂X线机的监控引导下于病变节段的上下相邻椎体依次打入椎弓根螺钉并提拉复位滑脱椎体,扩大椎管、彻底减压以利于神经根的松解,采用自体椎板、棘突骨粒植骨融合以保持脊柱的稳定。

1.3 结果

手术时间2.8～4 h,平均3.4 h;失血量200～3 500 mL,平均1 100 mL。9例患者均完成手术、安返病房且均安全度过围术期。

2 护理

2.1 术前准备

术前访视:术前访视是手术室护士的职能和职责之一[3],已成为手术室护理中不可缺少的一部分。由手术室护士即患者的巡回、器械护士查阅病历,了解患者的医疗信息,参加术前讨论,熟悉手术方式、步骤,充分了解和估计手术中可能发生的意外,并拟定相应的护理对策。巡回、器械护士共同床边探访患者,合适称呼、自我介绍后为患者讲解手术的目的、方法及麻醉方法、手术室环境,并说明术前准备的要点。与患者及家属亲切交流,科学解答患者的提问或疑惑,减轻患者的心理负担。术前访视在术前24h完成,时间0.5～1 h。

用物及环境准备:植入性器材椎弓根系统(苏州海欧斯公司等)、椎体融合器(上海盛械公司等)、电钻、C型臂 X线机、高频电刀、双极电凝器、吸引装置2套、体位垫(海绵枕、海绵垫、棉垫、头圈)、约束带等。外来植入性器材消毒合格,各项仪器功能正常。选择百级层流洁净手术间,患者入室前1 h开启层流系统。手术间物品摆放合理有序。

2.2 术中配合

输液的管理:输液是维持术中患者机体内环境稳定和能量代谢的重要保证,也是术中用药的主要途径,腰椎滑脱术术野暴露时间长、渗血较多,液体治疗尤为重要。患者入室后于手术推车上开放2条静脉通道,连接三通。外周静脉应尽量开通上肢静脉,使用大号留置针,选择粗、直血管,穿刺点在体位摆放后为无扭曲、无压迫的最佳位置,便于观察及术中给药。术中保持静脉通道的通畅,严防脱落。术中严密观察生命体征、尿量、出血量等,及时调整液体的种类及滴速。

体位的管理:后路脊柱椎弓根螺钉内固定术均采用俯卧位。全麻后俯卧位便于手术操作,但易给患者增加潜在的危险。俯卧位可能会因重力作用对脏器功能产生影响,导致呼吸循环等生理功能的相应改变;又因体位改变后身体的负重点和支撑点均发生变化,会对全麻患者会造成血管、韧带、肌肉损伤和神经损伤或麻痹[4]。在俯卧位下,当腹部仅轻度受压时,远端静脉压上升0.3～0.4 kPa,压迫严重时,远端静脉可升高3.0 kPa;当下肢静脉回流受阻,静脉血通过椎旁静脉网,经脐静脉回流入心脏,手术野出现静脉淤血现象,表现为手术视野广泛渗血[5]。由于俯卧位时身体主要的受力点为皮肤脂肪较薄或骨隆突处,皮肤在长时间压迫下易出现压伤或压疮的发生。而眼部在俯卧位时则要预防因可能压迫到眼球导致视力下降甚至失明的严重后果[6]。后路椎弓根内固定植骨融合术手术时间长、难度大,故科学合理安置体位至关重要。麻醉师、手术医护人员合理分工,将在平车上已全身麻醉的患者水平托起,并翻转安置于已垫好体位垫的手术床上。在翻转过程中,保持脊柱平直、无扭曲起伏,避免发生脊柱或神经损伤的危险[7]。肢体摆放合理,衬垫适宜。面部安置头托,可用金霉素眼膏闭合眼睑。术中每30～60 min观察患者体位的变化情况,如有无因手术操作造成体位移动而影响呼吸;密切观察术者有无无意识地将身体靠压在患者躯体的行为,避免患者肢体受压;手术1 h后常规检查受压部位的血液回流情况并予以按摩,避免神经损伤及皮肤受损;每30～60 min托起头部1次,1～2 min/次,调整接触部位缓解局部受压。

出入量的管理:经后路腰椎椎管减压椎弓根螺钉内固定自体骨植骨融合术手术操作复杂,在椎体钝性剥离容易损伤血管、破坏椎旁静脉丛,出血、渗血较多。术中输液瓶、袋保留;精确估计出血量,将血纱垫收集在同一规格的塑料袋中,用称重法计算纱垫血量,吸引器内的血量、冲洗液量要严格分开记录;严密观察尿量;以上出入量详细记录,及时通报手术医生及麻醉师,并采取对策,如尿量少于30 mL/h则提示血容量不足及重要脏器灌注不足,做好输血准备等。

体温的管理:全麻后肌肉松弛、产热减少,抑制体温调节功能;层流手术室的使用使手术间的环境温度和室内空气快速对流,增加机体的散热,加上体表及手术野的暴露,冲洗液带走一部分体热等,均会导致患者体温的降低。根据2009年美国麻醉护士协会临床指导理论,体温的不正常会影响切口的愈合,会改变药物的体内代谢,导致凝血机制的改变,容易发生心脏意外[8]。巡回护士应重视术中患者的保温,手术间的温度保持在22～24℃,手术野以外的肢体用棉单覆盖,双手、双脚用棉套套上,复苏及护送时加盖棉被等。在麻醉结束前30 min或麻醉结束后15 min,保持患者体温≥36℃[9]。

器械护士的密切配合:器械护士要能熟练配合手术,首先必须熟悉该手术部位的解剖结构,了解该部位的位置有何重要血管、神经及其功能,操作时应注意什么,并估计术中需要用到的手术器械、物品,为术前备物打好基础[10];还要熟悉手术操作步骤,对仪器、新设备、特殊器械的使用功能及使用方法及时掌握;参与术前病例讨论,了解患者的病史,重视与本次手术有关的健康状况;术中按手术步骤使用的先后顺序整理好无菌器械台;及时、准确传递手术器械,关注手术医生的操作细节,发现异常,应尽早提醒、报告医生暂停操作,采取保护措施,减少或避免因手术操作引起脊髓、神经损伤的发生;做好止血配合,准备好可溶性止血纱、吸收性明胶海绵或胶原蛋白海绵局部填塞止血;及时递与双极电凝止血器,用生理盐水纱布擦拭电凝器,以防止局部温度过高、焦痂和镊子尖端黏附。

感染的控制:李宏伟等[11]指出,脊柱后路椎弓根螺钉系统内固定术后感染与手术时间、术中出血量有关,手术失血量越多,手术时间越长,术后越容易发生感染。而此类手术创伤大、暴露时间长,并有内固定物植入,使手术感染的概率增加。术前应检查外来植入物是否重新清洗,消毒合格;确认有术前使用抗生素的医嘱,确保患者对选用的抗生素无药物过敏史,在术前30 min使用,手术时间超过4 h追加1次;术中严格执行手卫生规范和无菌操作,器械护士按手术操作程序将无菌物品在最接近手术时间打开,特殊器械未使用时用无菌巾覆盖,以减少物品在空气中的暴露时间,确保无菌[12];术中C型臂X线透视时,用无菌保护套套住C型臂机两端,并用无菌巾覆盖手术区;做好充分的术前准备,参与手术的全体人员应密切配合,尽量缩短手术时间;手术操作精细,减少损伤及出血;手术间门保持关闭,尽量维持手术室正压通气,最大限度减少人员数量,尽可能减少走动,限制参观人数,保证层流效果。

3 讨论

腰椎滑脱症手术治疗的目的是解除疼痛,松解神经根压迫,增加腰椎的稳定性,防止椎体进一步滑脱;椎弓根螺钉复位固定是有效的手段,植骨融合是重建脊柱稳定的根本方法[13]。由于其特殊的病理解剖特点,加上俯卧被动体位,术中存在着脊髓、神经、血管损伤风险,且要求复位固定牢固、彻底减压、植骨融合率高。因此手术室护士应了解椎管手术有关的病生解剖知识,熟悉手术步骤,掌握各种器械的特点及使用方法,完善术前准备,术中加强输液、体位、出入量、体温的管理,密切配合手术及麻醉医生,减少术中出血,缩短手术时间,控制感染,减少并发症的发生,保证手术顺利完成。

[1]杨述华.实用脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2004:415.

[2]尹承慧,符臣学.椎弓根系统结合椎间融合治疗严重腰椎滑脱[J].脊柱外科杂志,2009,7(2):85.

[3]龙丽如.规范化术前访视对手术效果的影响[J].临床合理用药杂志,2012,5(4):21.

[4]狄军辉,李育红,尹红梅.手术俯卧位适宜度的观察及护理体会[J].实用断与治疗杂志,2006,20(3):23.

[5]刘玉敏,安越,米娜.胸腰椎后路手术应用 BT-50型脊柱外科手术床的体会[J].2012,14(1):73.

[6]李宁,陈慧丽.脊柱手术病人应用改进的弓形俯卧位支架的效果观察[J].南方护理学报,2004,11(7):16.

[7]刘玉敏,安越,米娜.胸腰椎后路手术应用 BT-50型脊柱外科手术床的体会[J].河北联合大学学报:医学版,2012,14(1):73.

[8]刘春英.围术期患者低体温对切口愈合的影响[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11):2310.

[9]周青.关于美国手术护理改进项目的评介[J].中华护理杂志,2011,46(10):981.

[10]赖春萍,张春燕.颅脑外科手术器械护士的体会[J].内蒙古中医药杂志,2012,(7):155.

[11]李宏伟,马远征,鲍达,等.脊柱后路椎弓根系统内固定术后感染临床分析[J].中国矫形外科杂志,2005,13(21):1645.

[12]王玉君,潘建兰.肱骨大量骨质溶解症患者人工假体置换术的护理配合[J].护士进修杂志,2009,24(7):658.