关节镜下半月板损伤术后和出院后跟踪康复训练的效果观察

孙金霞,田月华,汪海岚,季正华,王红琴

(江苏省泰州市人民医院康复科,江苏泰州,225300)

半月板具有对膝关节的稳定、减震、负重传导、软骨营养和润滑等多方面的功能,是保护膝关节生理运动的重要结构。半月板损伤是膝关节的常见病和多发症,应用关节镜治疗半月板损伤具有直观、精确、创伤小、切口瘢痕小、不影响美观、术后并发症少、恢复快、检查和治疗同时进行等优点[1],已成为诊断和处理半月板损伤的首选方法。本科2010年5月—2011年6月应用关节镜技术治疗了86例半月板损伤患者,术后均给予常规护理和康复训练,全部患者膝关节功能都有了较大恢复。由于住院时间短(最长住院时间25d),86例患者出院前膝关节功能均未完全恢复。出院后,随机抽取43例患者设为实验组,进行跟踪康复训练至术后6个月,至2012年1月86例患者均完成了“适用于一般膝关节损伤患者的功能”评定[2](均于术后第6个月进行评定)。结果表明,进行跟踪康复训练的患者半月板功能恢复明显好于出院后未进行跟踪康复训练的患者,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取半月板损伤患者86例,男51例,女35例;年龄16～64岁,平均38岁;右膝 48例,左膝38例;内侧半月板损伤 39例,外侧47例;住院时间4～25 d,平均12 d;术前均行MRI确诊为半月板损伤。

1.2 方法

术前均进行适用于一般膝关节损伤患者的功能评定(均<50分)。手术均在关节镜下根据镜检确定半月板病损情况施行半月板缝合术、半月板部分切除术、半月板次全切除术或盘状半月板成形术。术后均给予常规护理和股四头肌运动、踝泵运动、直腿抬高运动、膝关节屈曲运动及下地行走等康复训练。出院后随机抽取43例患者设为实验组,进行跟踪康复训练直至术后6个月,剩余43例为对照组,出院后常规出院指导未给予跟踪康复训练。术后第6个月进行“适用于一般膝关节损伤患者的功能”评定(100分为完全正常,91～99分为优良,75～90分为良好,50～74分为尚可,小于50分为差)。

1.3 结果

实验组40例优良,3例良好;对照组25例优良,14例良好,4例尚可。

2 康复护理

2.1 心理康复护理

心理康复是综合康复的重要组成部分,在康复护理工作中不能忽略患者心理状态变化,重视心理状态调整,患者才能进行积极的康复训练。充分发挥患者的主观能动性,不仅有利于患者身心健康,也有利于疗效的提高[3]。半月板损伤患者都有较强的恢复肢体功能的欲望,极其希望能够“刀到病除”,故手术后较多出现以下情况:①急于求成,锻炼进度盲目超前并随意活动;②过于谨慎,担心活动后导致手术失败;③害怕疼痛,抗拒训练。因此手术前后应详细了解患者的心理反应,一方面鼓励患者增强康复的信心,另一方面介绍康复训练的目的、方法及注意事项。对急于求成者指导其掌握合适的锻炼方法,循序渐进,量力而行;对过于谨慎、害怕疼痛者则设法消除其疑虑,合理使用镇痛药物,鼓励并帮助其进行锻炼,最终所有患者均以良好的心理状态进行康复训练。

2.2 术后常规护理

①饮食:术后需禁食水6 h,待可进食后进补高热量、高蛋白、高维生素易消化的软食,饮水≥2 000 mL/d,以保证机体需要,保持大便通畅。②体位:术后去枕平卧12 h,防止因麻醉引起头痛或恶心呕吐,若出现应及时给予对症处理;术后患肢抬高,膝后垫软枕,保持膝屈曲 15～20°;麻醉消失后,指导患者进行肢体活动,可用健侧下肢撑起身体,2 h进行1次,以减轻背臀部皮肤压力。③监护仪监测生命体征变化;应仔细观察患肢肌力、感觉、血运情况,防止肢体过度肿胀;观察伤口渗出,正常伤口有少量渗出,一般术后1 d应无明显渗出[4]。④疼痛护理:一般疼痛较轻,疼痛严重时,可使用止痛泵,根据疼痛强度合理调节药物剂量,达到止痛效果。⑤排尿护理:观察自行排尿情况,排尿困难时,给予腹部热敷、触摸大腿内侧、提拉阴毛或听流水声等方法诱导排尿,仍不能排尿者给予导尿[5]。

2.3 术后康复训练

膝关节损伤在组织学的纤维化出现较早,如不及早活动,4 d左右就会出现关节活动受限,损伤的关节固定2周就会导致结缔组织纤维融合,使关节损伤功能[6],所以尽早进行功能训练至关重要。由于各个患者的体质、病情、心理素质、主观功能要求、手术情况等差异,因此需制定个性化的训练计划,循序渐进地增加关节活动范围和增强肌力,最终达到完全康复。术后的功能锻炼方法如下:①主动训练,麻醉消失后,在肿胀和疼痛允许条件下,立即开始主动的充分活动[7]。包括踝关节背伸、趾屈运动(踝泵运动),保持极限位置直至力竭,间歇3～5 s后重复;股四头肌等长收缩练习,嘱患者绷紧大腿上方的肌肉,同时尽量伸直膝关节,使大腿后侧尽可能地贴近床面,收缩时间10 s,休息10 s;术后第1～2 d进行直腿抬高训练,先用力使脚背向上勾伸,再用力将膝关节绷直,然后将整条腿抬高不超过45°,维持在这个高度10～30 s,最后将腿放下,并完全放松。练习应分组运动,重复10次为1组训练,每日根据患者承受能力选择几组训练。②被动训练:CPM是一项崭新的关节功能康复技术[8],术后第3天持续被动活动(CPM)训练,从20～30°开始,根据患者的耐受程度每日渐增,术后1周屈膝至少90°,直至最大关节活动范围,运动速度以1～2 min为1个周期,持续运动1～2 h,每日1次或2次。③膝关节伸直训练:将膝关节伸直放在床上,并将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使膝关节尽量伸直,每次要维持5～10 min。④负重训练:直腿抬高负重训练,术后第2周在患肢踝关节处放1 kg沙袋,嘱患者在床上伸直膝关节并收缩股四头肌后抬高患肢,每次抬高放下均缓慢进行;术后3 d下地扶拐活动,但应尽量避免膝关节弯曲和旋转,4～5 d可部分负重,14 d可负重行走。⑤半蹲训练:术后3周开始,背靠墙站,下蹲至膝关节屈曲45°,使胫骨与地面垂直,每日1～2次,每次10～15 min,要求每天增加30～60 s,此期停止使用拐杖,并且无乏力感。术后4～6周,下蹲至膝关节屈曲>45°,每日≥2次,时间尽可能长,并每天增加30～60 s。此期,可增加行走距离,如感觉良好,可开始慢跑,每次5～10 min。6周以后,继续进行以上的练习,并且开始进行患肢单腿半蹲,单下肢若能下蹲1/4范围时,可开始上下楼梯练习,并尽可能延长慢跑时间,还可进行综合训练器的抗阻伸膝练习,直至膝关节活动>130°,月国绳肌肌力大于正常值90%,股四头肌肌力大于正常值85%。术后6个月,一般膝关节损伤患者的功能评定≥91分,提示膝关节可以恢复剧烈活动,基本康复。

3 讨 论

术后12～14 d拆线,要求膝关节活动120～13 0°可以出院,但由于各种原因只有32例(37.2%)患者达到要求后出院,住院时间最长25 d,最短4 d,此时,关节功能均尚未完全恢复,按上述康复训练内容给予指导,嘱对照组患者按时复查,6个月内,对照组中只有13例(30.2%)患者能定期复查,并且能坚持康复训练,均得到较好的恢复。试验组患者出院后,利用定期回院复诊、电话、电子邮件等手段进行跟踪康复训练,直至术后6个月。通过进行“一般膝关节损伤患者的功能”评定,发现对照组中有58.1%的患者评分≥91分;试验组中有93%的患者评分≥91分。说明术后科学的膝关节功能锻炼是获得理想手术效果和膝关节功能恢复的重要保证,尤其是膝关节功能未完全恢复就已经出院的患者,出院后能够坚持合理的康复训练非常重要。

[1]孙材江,滕学仁.关节镜学[M].第1版.长沙:湖南科学技术出版,1999:8.

[2]陆廷仁.骨科康复学[M].北京:人民卫生出版社,2007:181.

[3]胡鸿雁,黄明勇.康复护理技术[M].南京:东南大学出版社,2010:64.

[4]曲绵域,于长隆.实用运动医学[M].第4版.北京:北京大学医学出版社,2003:958.

[5]姜贵云.康复护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2009:9.

[6]王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社,1999:522.

[7]刘松平.半月板损伤关节镜下手术的护理[J].河南中医杂志,2004,24(4):86.[8]范振华.骨科康复学[M].上海:上海医科大学出版社,1999,39.