植入式静脉输液港的临床应用及护理

2013-04-07付小伟孙洪涛顾志菊穆玉娟金雪梅孟春明

实用临床医药杂志 2013年4期

付小伟,孙洪涛,顾志菊,穆玉娟,金雪梅,孟春明

(江苏省连云港市第一人民医院老年科,江苏连云港,222002)

植入式静脉输液港(VPA)又称植入式中央静脉导管系统,是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统,在国外最初是为了解决某些患者不宜植入长期中心静脉导管,于1983年正式在欧洲市场上推出[1],已有20多年的应用经验[2]。这是一种完全植入人体的闭合静脉输液装置,主要由皮下药盒(自封膜、储药囊、出口管)、连接器和导管系统组成,可用于各种高浓度化疗药物、肠外营养液的输注及输血、血样的采集等,可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度,防止刺激性药物对外周静脉的损伤,并且患者日常生活不受限制,提高了患者的生活质量[3]。2012年3—9月,本科为5例患者植入体内输液港,通过对患者及家属的健康教育,加强标准化护理,保证了体内输液港的正常使用和治疗的顺利完成,提高了患者的生活质量,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年 3—9月本科为 5例患者植入了VPA,患者年龄 82～85岁,其中帕金森患者1例,肺部感染1例,脑梗死后遗症3例。

1.2 材料

材料选用美国巴德公司生产的配有三向瓣膜的植入式静脉输液港,型号为6Fr,由穿刺座、导管锁、导管3部分组成。穿刺座:由穿刺隔、侧壁和基底、储液槽及缝合孔构成,穿刺隔厚达2 cm以上的硅胶隔,当使用无损伤针穿刺时可耐受2000次穿刺,也便于固定穿刺针,穿刺座的基底和侧壁由塑料制成,缝合孔便于将注射座整体缝合固定于皮下组织。导管锁:仅见于术中安装式输液港,将导管与注射座妥善连接在一起。导管:为硅胶,长30～40 cm,前端具有三向瓣膜,当导管连接注射器回抽瓣膜向导管内打开,可抽取静脉血;当输液或接注射器推注,瓣膜向导管外打开,可向血管内注入药物;不使用导管时,瓣膜处于关闭状态,可有效防止血液反流,也可防止气体进入血液循环形成气栓。

1.3 操作方法

由患者及家属签署知情同意书后,由血管外科医生在手术室进行。患者仰卧于诊疗床上,穿刺侧肩部垫高,头后仰并偏向对侧,局麻后,患者采取2种入路:①锁骨下静脉入路,局麻成功后用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进入锁骨下静脉,并在导丝的指引下将导管放入血管;②颈内静脉入路,用穿刺针于颈内动脉外侧0.5 cm处进针,针尖方向指向同侧乳头,边进针边抽回血,进入颈内静脉后,在导丝的指引下将导管放入血管,将导管送到位。建议将导管头端放置上腔静脉和右心房交界处。2种入路送导管到位后,植入穿刺座,植入的部位选择在患者的前胸壁,比较好的注射座位置选择是锁骨下窝,切口深达0.5～2 cm,分离出1个大小适宜穿刺座的“皮袋”,皮袋应在切口一侧而不是正下方,保证穿刺座的表面有完整的皮肤覆盖。最后将导管与穿刺座进行连接完成操作[4],回抽见血后用肝素盐水封管后缝合固定。

1.4 结果

5例患者均置管成功,其中锁骨下静脉3例,颈内静脉2例。术后行X线片确定导管末端位置位于上腔静脉,无血气胸等并发症,术后当天输液。无相关并发症发生。

2 VPA护理

2.1 术前护理

评估VPA适应证患者:需长期或重复静脉输注药物的患者;输注化疗药物、全胃肠外营养(TPN)及其他高渗性液体的患者;、频繁输血、抽血、输入抗生素、普通静脉输液等。禁忌证患者:任何确诊或疑似感染;菌血症或败血症的患者;患者体质、体型不适宜植入式输液港;确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者。

向患者或(和)家属介绍VPA目的、优点和意义、使用过程中可能出现的问题及防治措施,安慰患者和(或)家属,解除患者的顾虑,取得合作后请患者和(或)家属签字。

2.2 术中护理

协助患者摆放术中体位,老年认知障碍者适当固定上肢,以免影响穿刺位置的确定。术中注意观察患者呼吸情况,询问患者的感觉。操作完毕,仔细检查穿刺部位有无肿胀、渗血等,VPA植入后即行X线检查确认导管位置及有无血气胸等并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理:观察生命体征、输液港植入部位皮肤情况,注意有无呼吸困难、气胸、血胸、出血、心律失常置入局部无肿胀、渗血、血肿等,遵医嘱适当使用抗菌药物预防感染。24 h后换药,保持伤口敷料清洁干燥,切口按照标准程序进行消毒和包盖[5]。指导患者和(或)家属勿保护植入部位,勿用力碰撞,痴呆患者和强直患者适当约束上肢,防止双手对置入局部造成损伤。上肢勿做剧烈外展活动。询问患者有无肢体麻木、疼痛等症状。患者术后一般局部皮肤有肿胀和青紫,7～10 d后可自行消除。

2.3.2 输液港的使用及维护:①输液港的穿刺,输液港术后什么时候开始穿刺尚无定论[6]。患者手术当天即开始使用,也有文献报道术后当天或术后第3天使用[7-8]。消毒注射部位:洗手,轻触穿刺座以便确认位置,消毒(3次酒精后3次碘附,分别按顺时针—逆时针—顺时针方向)直径10～12 cm,再次洗手,打开输液港维护包(内有各放3只棉球的药杯2只,剪刀、镊子、止血钳各1把,50 cm×50 cm洞巾1块,洞直径15 cm),将无菌、无损伤穿刺针套件、20 mL注射器放至无菌区域。戴无菌手套,铺洞巾,注意洞巾以穿刺座中心。戴无菌手套,持注射器抽吸生理盐水预冲无损伤穿刺针套件。以非主力手触诊,找到穿刺座,确认穿刺座边缘,并用该手拇指、食指、中指固定穿刺座,做成等边三角形,将穿刺座拱起,使用无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔,直达储液槽底部。注意事项:针头垂直刺入,禁止倾斜或摇摆针头,以免针尖刺入输液港侧壁。穿刺动作轻柔,感觉有阻力不可强行进针,以免针尖与注射座底部推磨,形成倒钩。注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血,可注入5 mL生理盐水,使导管在血管中飘浮起来后再回抽。必须使用无损伤针穿刺输液港,这种针尖的斜面不会切削注射座的穿刺隔膜,可防止反复穿刺损伤隔膜而造成渗漏[9]。②持续静脉输液,抽回血后,以脉冲方式注入20 mL生理盐水,在穿刺针针尾下方垫适宜厚度的纱布,用10 cm×12 cm的透明贴膜固定穿刺针套件,胶布固定延长管,夹闭延长管上的夹子,分离注射器,连接输液器后打开导管夹,调节输液滴速。注意纱布厚度适宜,不能使穿刺针翼悬空,也不能使其紧压皮肤。冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10 mL以上的注射器,防止小注射器的压强过大,以致输液压力高于25 kPa,损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。③血样采集,穿刺成功后,抽出至少5 mL血液弃置不用,换1个新的20 mL注射器抽足量血标本,立即用20 mL澄清生理盐水以脉冲方式冲洗导管,将血样注入采集试管中。④生理盐水/肝素生理盐水冲管的护理,冲管时机选为每次使用输液港后,或抽血或输注高黏滞性液体(输血、成分血、TPN、脂肪乳剂等)后,或2种有配伍禁忌的液体之间。若持续输入高黏滞性液体,应每4 h冲管1次,治疗间歇期每4周冲管1次。最佳建议冲管量:治疗间歇期使用3 mL肝素盐水,常规输液、给药后使用10 mL生理盐水+3 mL肝素盐水,抽血或输高黏滞性液体后使用20 mL生理盐水+3 mL肝素盐水。使用无损伤针穿刺输液港时,应尽量使针的斜面背对输液港的注射座的导管接口,可以更有效的冲洗干净注射座内的残留药物。⑤输液港敷料每周更换2次,蝶翼针7 d更换1次,更换前1 d输液结束后拔针,拔针时非主力手用纱布稍用力按压注射座针眼处,另一只手垂直向上拔出针头,按压针眼处5 min,后以无菌敷料贴覆盖,以防感染。拔针时用棉球或纱布扩充按压范围,手不要靠针眼太近,避免拔出时的惯性扎伤自己[10]。

2.3.3 常见问题及并发症的处理:①植入部位红肿,术后患者有时会感觉切口局部酸痛不适,这是由于输液港刺激皮肤所致,一般1～2 d可自行消除[11]。如植入部位持续红、肿、热、痛且逐渐加重,应考虑局部感染可能,可见b体温升高、血象异常等。感染主要靠预防,积极预防感染的措施有:置入时在手术室内操作以保证良好环境,操作人员外科洗手后使用大的手术铺巾建立严格的无菌屏障,使用有效的皮肤消毒剂,充分待干后应用无菌手术薄膜铺设手术野,以保证手术切口严格无菌保护,封闭式无菌软纱布敷料或透明伤口敷料;使用时严格消毒接口,配液、加药、连接输液器严格无菌操作,保持输液器连接稳固,妥善固定输液管路。②无法回抽、冲洗及注射,外在因素有导管末端贴于血管壁,穿刺针位置不正确。根据不同原因分别处理。若出现输液港导管打折或注射座翻转,及时通知医师解决[12]。③纤维蛋白鞘的处理,以生理盐水冲洗,必要时可以重复多次,为了预防纤维蛋白鞘的发生,可以增加冲洗导管的频率,如果无效,可以遵照医嘱,以尿激酶处理导管,溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白。使用尿激酶应注意,堵塞严重的导管可能不能注入2 mL尿激酶。如果感觉阻力太强,不能注入尿激酶,应考虑使用负压方式,重复灌注尿激酶应视患者血小板情况而定。④导管夹闭综合征,导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液,是最严重的并发症。导管夹闭综合征的临床表现有抽血困难,输液时有阻力,输液时或采集血标本时需要患者改变体位。出现上述表现后结合影像学可以诊断,狭窄严重要立即通知医生拔管[13]。⑤输液港渗漏,发生原因有穿刺针未置入储液槽、导管与输液港连接处破损、脱开、穿刺针穿透储液槽的基底部、穿刺隔的磨损。当发现注射座或隧道周围皮下组织烧灼感,伴或不伴肿胀,并不一定伴发输液速度下降、血栓形成或纤维蛋白鞘形成等问题时,应积极采取预防措施,使用专用规格适合的无损伤穿刺针,有效固定,避免外力损伤。⑥上腔静脉内血栓形成,症状表现有手臂、手、颈部的红、肿、疼痛,应及时采取处理措施并立即通知医生,视情况给以溶栓、拔管及放置滤网等处置。

2.4 规范的护理文件记录

完整记录患者植入输液港的情况,包括产品编号、批号和型号,记录植入日期、穿刺日期,记录X线导管尖端的位置,记录观察和护理穿刺情况,记录并发症发生情况和采取的护理措施,记录输液港维护时间及维护者姓名、输液港状况和患者反应,记录输液港取出时导管的状况、长度和穿刺部位情况。

2.5 出院指导

出院时评估患者对输液港护理常识的掌握情况,指导患者输液港植入侧上肢减少剧烈活动,如引体向上、俯卧撑等,防止注射座局部受撞击,若植入部位出现红肿、疼痛及输液不畅等问题,应及时请医护人员处理。告知患者随身携带输液港卡片,记录植入时间、位置、医师姓名和联系电话及使用注意事项,以便发生问题时及时处理。指导患者治疗间歇期必须每4周到医院维护。

植入式静脉输液港在临床开展以来,较普通深静脉置管、经外周插管的中心静脉置管在感染率、留置时间等方面优越,置入血管有颈内静脉、锁骨下静脉,另有报道可经颈外静脉或股静脉植入输液港[14]。VPA能减轻反复静脉穿刺的痛苦和难度,防止刺激性药物对外周静脉的损伤,增加患者日常生活自由度,且不需换药,可以沐浴,提高了生活质量,可以穿短袖甚至吊带衫,给对外表穿着有要求的患者带来福音,此外减轻了患者尤其是老年患者的痛苦,使护士有更多的时间应用在其他护理工作中。为了输液港的安全顺利应用,在管理中应加强患者及家属的健康教育,及时发现和处理并发症是保证静脉输液港长期顺利使用的关键,因此在使用和护理过程中要注意每一个细小的环节,这是其长期使用的重要保证[15]。

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