冠心病合并糖尿病的观察和护理进展

张海华,周冬兰,周泽虹

(江苏省泰兴市人民医院心内科,江苏泰兴,225400)

随着人民生活水平的提高,冠心病(CHD)合并糖尿病(DM)的患者在临床上越来越常见。本院2008年7月—2010年11月收治的352例冠心病患者中,合并糖尿病者66例,占18.7%。糖尿病和冠心病互为因果,当其共同存在于一个患者身上时,会加重病情发展,延长住院时间,增加死亡风险。合并糖尿病者的冠心病及心肌梗死的发病率及病死率远高于无糖尿病者,且发病早[1],因此冠心病合并糖尿病的治疗和护理显得日益重要。

1 临床资料

2008年7月—2010年11月共收治冠心病合并糖尿病患者66例,其中男41例,女25例,年龄49～92岁,平均 72.4岁,>60岁者55例,占86%;病程2 h～10年,平均2.56年,平均住院天数17.2 d;先有糖尿病者 51例,占 77.2%;合并脑梗死13例,占19.6%;CHD诊断符合WHO公布的缺血性心脏病的命名和诊断标准,全部病例均经心电图、超声心动图和冠状动脉造影证实;DM诊断符合1999年WHO修订的诊断标准。

2 CHD合并DM患者的观察结果

2.1 胸痛

约25.7%的CHD合并DM患者发病时有明确的胸痛,放射痛少见,1例患者胸痛时有牙痛,另1例患者向喉部放射。本组患者发病时的典型症状为胸闷,占46.9%,其他依次为气促、心悸、头昏等。因为DM患者常合并神经病变,疼痛感觉迟钝,1/3以上的患者在急性发作的时候没有胸口疼痛的典型表现,不易联想到冠心病,从而贻误诊断。

2.2 生命体征的观察

本组患者的平均脉搏为87.5次/min,最快心率190次/min,最慢心率32次/min。1例患者合并高钾血症,经使用葡萄糖酸钙、胰岛素、血液透析等措施后,血钾恢复至正常水平,脉搏达到90次/min。1例患者缓慢房颤行埋藏式起搏器植入术。DM患者由于血压调节反射弧中传出神经损伤,血浆去甲肾上腺浓度很低,站立时则不能上升以至失去代偿而发生直立性低血压,患者突感头晕、心悸、软弱、大汗、视力障碍等[2]。本组患者合并高血压者38例,占57.5%。

2.3 心电图的观察

本组ST-T改变者29例,占 43.9%,房颤16例,室早9例,其他还有房早6例,窦性心动过速4例,房扑3例,心动过缓3例,其他心律失常少见。

2.4 血糖的观察

统计显示15例患者住院前血糖控制不佳,当CHD应激时血糖水平更高。1例患者并发酮症酸中毒。临床常用测空腹血糖、四点血糖(11:00、17:00、23:00、05:00)、七点血糖(空腹血糖加三餐前后)等观察血糖。对于行介入手术的患者,术后首日进行3次血糖的测定,而后1周血糖测定1次/d,术后均按照医嘱进行胰岛素的注射,待患者病情稳定后,使其血糖控制在8～10 mmol/L即可恢复其术前糖尿病治疗方案[3]。

2.5 其他系统损害的观察

本组有1 5例患者发生肾功能损害,占22.7%。有6例患者发生肝功能受损。B超示5例患者有脂肪肝。5例患者有头昏,后证实有脑动脉供血不足。11例患者血脂增高。少数患者有血象和血凝异常。2例患者并发糖尿病足,其中1例患者双下肢截肢。1例患者并发糖尿病眼病。

3 护 理

3.1 饮食护理

CHD合并DM患者的饮食以低热量、低盐、低脂、适量蛋白质、高纤维素的饮食为宜[4]。根据年龄和身高制定理想体重,再计算出总热量,碳水化合物约占饮食总热量的50%～60%,蛋白质含量一般不超过总热量的15%,伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8 g,血尿素氮升高者应限制在0.6 g,蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白;脂肪约占总热量30%。禁食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼子、腌制品,不饮浓茶、咖啡,严禁烟、酒,少吃油煎、炸食品,多食含纤维素多的食物,如韭菜、芹菜。一般胆固醇的入量<300 mg/d,脂肪<50 g/d,食盐<5～6 g/d,每日进5～6餐,可以从3次正餐中匀出一部分食物留作加餐用,这是预防低血糖症的有效措施。食物应多元化,注重各类食物的均衡搭配。烹调宜用植物性油脂。肥胖患者应控制总热量,维持理想且合适的体重。急重症糖尿病患者的饮食摄入应在医师或营养师的严密监视下进行。改变患者的不良饮食习惯,戒烟限酒能有效改善患者的糖脂代谢[5]。

3.2 活动与休息

适当的运动有利于促进侧支循环的建立[6],提高体力活动的耐受性;能减轻体重,提高胰岛素敏感性,改善血糖和脂代谢功能[7],还可以减轻患者的压力和紧张情绪,使其心情舒畅。运动治疗的原则是适量、经常性、个体化。心绞痛发作时,立即停止活动,予硝酸甘油片舌下含服,并监测生命体征的变化,直至缓解。最大活动量需逐渐增加,以不引起不适症状为原则;避免重体力活动或剧烈活动,可以选择散步、骑马、太极拳等轻柔的活动项目。指导患者随身携带保健盒,内装硝酸酯类药物、糖尿病识别卡、适量糖果。若有低血糖发作,可进食糖果。大便时避免用力,必要时可使用轻泻剂或开塞露。避免寒冷刺激。洗澡时间不宜过长,水温不宜过高或过低,洗澡时要有家人陪伴或让家人知道患者在洗澡。患者感胸闷时可间断吸氧,氧流量2～4 L/min。胸痛、胸闷发作频繁、酮症酸中毒时应卧床休息,协助患者满足生活需要。心肌梗死患者必须卧床休息1周,日常生活由护理人员完成。应指导患者调整和改变不良生活方式。无并发症的心梗患者,心肌梗死6～8周后可恢复性生活,并注意适度。运动时鞋袜要适合,以防足损伤;运动中如感头晕、无力、出冷汗、心前区不适应立即停止活动。保证患者充足睡眠,睡眠时可适当抬高床头。

3.3 药物治疗的护理

向患者介绍硝酸酯类、调血脂药、降糖药、溶栓药的疗效、副作用及注意事项,防止体位性低血压、低血糖、恶性心律失常、出血的发生,学会正确注射胰岛素。本组1例患者溶栓无效予急诊冠状动脉造影术+支架植入术,术后患者呕血1次,考虑应激性溃疡可能性较大,予护胃、止血等治疗后出血停止。

3.4 皮肤护理和足部护理

有条件的话,最好能穿着专门为糖尿病患者设计的“糖尿病治疗鞋”,其内衬柔软平滑,鞋头空间大,鞋底衬垫可以分散压力,能避免局部皮肤组织承受压力,防止溃疡的发生。鞋头要宽一点深一点,因深一点不容易扭伤脚踝,如船鞋。买鞋应下午买,因为脚在下午都会有一定的肿胀,且买鞋时需穿着袜子试鞋。新鞋子第1天穿15 min后即脱下来,第2天穿30 min,以此类推,穿着时间慢慢延长,使双脚逐步适应这双新鞋。糖尿病患者每晚临睡前都应自查脚底,如果老年人由于身体原因,难以曲脚看到脚底情况,可以把1面镜子摆在脚前,观察镜子里映照出的脚的情况,如果患者发现脚上有任何问题,如溃破、胼胝(茧子)、鸡眼,或皮肤干裂、湿冷、水肿、肤色变暗、感觉缺失、趾甲变形、局部红肿痛热等,必须尽早到医院就诊,切勿自行处置[8]。袜子应穿着吸汗、透气性好的袜子,不要穿有补丁或破口的袜子,以免脚受压不均,影响血液循环。剪脚趾甲时,不能剪得太秃了,以免合并甲沟炎。患者洗脚要先下手,后下脚,手是敏感的,而糖尿病患者足部皮肤感觉异常无法判断水温的高低[9]。洗完后用毛巾彻底擦干,然后涂上一层薄薄的润肤露以保持湿润和光滑,预防干裂[10]。足部出现溃疡或坏疽,首先要预防和控制感染。溃疡的创面应每日用生理盐水冲洗,分泌物减少后改用生理盐水纱布换药,直至创面肉芽新鲜为止。干性坏疽只用络合碘或酒精消毒,而后用无菌敷料保护,以防继续感染[11]。

3.5 术前准备及术后护理

术中术后监测血压,经股动脉穿刺者拔管时先在切口处皮下注射利多卡因,拔管后采用分段减压方法压迫止血,压力不宜过大,压迫止血时应以食指和中指压迫动脉穿刺点,禁忌大面积猛力压迫,以能摸到足背动脉搏动为宜。护士保持高度警惕性[12]。充分认识血管迷走神经反射的临床特点,如恶心、呕吐、面色苍白、脉搏和血压的变化。术后鼓励患者多饮水,以求促进造影剂的排泄[13]。观察有无切口出血、排尿困难、心律失常、急性冠脉闭塞、血糖的变化等。

3.6 心理护理

由于冠心病和糖尿病作为终身性疾病,患者思想压力较大,故其容易产生悲观情绪,主要表现为恐惧、焦虑以及失望等[14],继而导致其对治疗信心不足。社会心理因素不但与冠心病和糖尿病的发病有关,而且对其病程进展和预后有着极其重要的影响[15]。护士应向患者讲解情绪、精神压力对疾病的影响,指导患者正确处理疾病所致的生活压力。

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