颈动脉内膜剥脱术患者围术期的护理干预

顾巧华,朱 燕,方 芸,陈蓓蕾

(扬州大学临床医学院神经内科,江苏扬州,225001)

颈动脉粥样硬化是造成缺血性脑卒中最常见的原因[1],15%～20%缺血性脑卒中是由颅外颈内动脉狭窄导致,多发生于中老年人。颈动脉内膜剥脱术(CEA)是将颈内动脉内膜切开并剥离增厚的内膜,从而使血管再通[2],适用于所有症状性颈动脉狭窄>70%的患者和部分>50%的患者[3-5],用作解除颅外颈动脉狭窄、预防缺性卒中已有50余年的历史,并被认为是治疗颈动脉狭窄的较安全有效的手段[6]。本研究对2010年6月—2012年9月行CEA治疗的18例患者的临床资料进行回顾性总结,旨在进一步探讨并完善CEA围术期的护理措施,现报告如下。

1 临床资料

本组共18例,男 17例,女1例;年龄 55～76岁,中位年龄(63.0±2.5)岁;合并高血压者8例,糖尿病者1例,肺气肿者1例,不同程度脑梗死5例,一过性的脑缺血发作2例,肌无力3例,视物模糊2例,均行单侧颈动脉内膜剥脱手术,左侧11例、右侧6例。术前均进行颈部彩色多普勒超声检查和DSA检查,证实存在颈动脉狭窄,测量狭窄程度为70%～95%,狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围,其中1例手术前1月行同侧椎动脉支架植入术。本组患者手术经过均顺利,全部为全麻,颈动脉阻断时间17～55 min,术后恢复良好,2例患者短暂性脑缺血发作(TIA)临床表现消失,4例患者的慢性脑缺血症状改善。术后多普勒超声检查证实全部患者颈动脉血流明显增加。2例患者术后第5天在床上大便后出现收缩压升高至170～180 mmHg,给予口服降压药1 h恢复正常;l例患者术后第3天出现颈部肿块,颈部多普勒检查为皮下血肿,5 d后自行消失;术后平均住院(13.0±1.5)d。

2 护理干预

2.1 术前护理

心理护理:由于患者及家属对手术和预后缺乏认识,并且发病时均出现不同程度头晕、偏瘫等脑缺血症状,因此术前应多与患者及家属沟通,建立良好的护患关系。认真倾听患者的陈述,了解其心理状态,向患者及家属讲解手术的必要性、术前准备、术后可能的并发症及预防措施,让同种手术康复期患者现身说法,使患者以最佳的心理状态接受手术。

病情观察:观察患者生命体征及自觉症状,如有眼前黑蒙或一过性看不清东西、突然口眼歪斜、口角流涎、说话不清、一侧肢体乏力或活动不灵活等,要考虑脑部缺血的存在,及时报告医师。本组有1例术前1 d出现发热,中性白细胞高而推迟1周后手术。

安全防护:由于此类患者可能会有不同程度的TIA。对有典型的TIA发作史者,指导患者注意枕头不宜太高,转动头部时动作宜轻柔、缓慢,防止颈部活动过度诱发TIA[7]。即使是无症状的患者,都应加强巡视,保证其安全。

完善相关检查:包括血、尿、便常规,生化、凝血系列,肺功能、心电图、心超、TCD、颈动脉 B超及颈动脉造影以及鼻腔和全身血管情况等。

颈总动脉压迫试验:目的是使使患侧脑血流建立良好的侧支循环,达到健侧颈动脉可供应双侧脑血流,预防脑卒中等术后并发症的发生。于术前3～4 d进行颈总动脉压迫试验,2～3次/d,每次不超过30 min,方法为用拇指在健侧环状软骨平面、胸锁乳突肌前缘,朝第6颈椎横突方向向后、向内压迫颈总动脉,以颞浅动脉和面动脉搏动消失为有效标准[8]。

术前准备:①术前测患者血压6次/d,服药前后对比,双侧上肢对比,准确掌握患者的血压波动范围,为术后调节血压提供有效的理论依据[9]。调整血压及血糖在正常范围或稍高水平,督促患者停用波立维至少1周以上,按时口服肠溶阿司匹林片100 mg/d,沐浴时嘱患者勿使劲揉搓颈部,以免斑块上的附壁小栓子脱落引起脑梗死的发生。指导患者行呼吸锻炼[10],训练床上大小便,防止感染。②术前1 d备血,备压积红细胞400 mL,如有条件备新鲜血浆、血小板。③备皮,术前1 d确定术侧做好标记,备皮范围为术侧耳郭周边5 cm、胡须、颈部、前胸(平双乳头连线)。④术前禁食12 h、禁饮6 h,根据医嘱使用术前用药。

2.2 术后护理

术后直接转入ICU。转入普通病房的指征:①生命体征平稳,血压已不用液体控制或是改为口服药物控制良好;②颈静脉置管、有创动脉监测管、引流管已经拔除,本组病例中颈部引流管置管时间为3～4 d;③神经系统至少恢复到术前水平;但最终由CEA监控小组决定是否转出。本组病例入住ICU时间为(4±1)d。

普通病房术后护理:①观察要点,重点观察神志、瞳孔大小及对光反射、肢体活动度,持续心电监测,如血压在150/90 mmHg以上,通知医生给予降压处理。过高的血压容易发生脑出血,而低血压则可导致脑灌注不足[11]。本组有2例患者在术后第5天床上大便后出现收缩压升高至170～180 mmHg,给予口服降压药1 h恢复正常。②切口护理,颈部血肿是CEA术后最危险的并发症之一,可危及生命[12]。CEA术后需要再次手术对颈部血肿进行处理的发生率在0.7%～1.5%[13]。注意观察术侧颈部情况,如肿胀、引流口渗血,要通知医生及时处理。本组患者中有1例术后第3天出现颈部肿块,经多普勒检查见皮下血肿,5 d后症状消失。指导患者下床活动头颈,身体成轴线运动。如无肿胀、渗血,切口可2～3 d换药1次,术后第4天后不必以敷料覆盖,每天只需碘附消毒2次,保持局部干燥。一般术后7 d拆线,本组有1例因年龄较大、营养不良于术后第10天拆线。③加强基础护理,可在患者起床活动后协助其刷牙、漱口,保持口腔清洁。协助患者翻身、叩背,指导其有效咳嗽、咳痰,痰液黏稠者行超声雾化吸入,2次/d,吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤,对控制感染极为重要[14]。

恢复期干预:指导患者养成良好的生活习惯,戒烟限酒,给予低盐、低脂、清淡、易消化饮食;适当运动;控制好血压、血糖;术后应终身服用抗血小板聚集的药物(拜阿司匹林100 mg/d)[15];定期门诊随访。

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