强直性肌营养不良症一家系临床分析

郭红燕 张金涛

(中国人民解放军济南军区第88医院神经内科， 山东 泰安 271000)

强直性肌营养不良症(myotonic dystrophy, DM)是一种临床少见病，临床医师容易漏诊或误诊。此病是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病[1]，患病率为(3-5)/10万。DM临床表现复杂多样,除骨骼肌受累外,还常累及内分泌和生殖系统、心脏、眼、胃肠道、神经系统等，表现肌无力、肌强直和肌萎缩，伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃顶、多汗、性功能障碍和智能障碍等。现将我院2012年3月收治的一家系患者的临床资料进行分析,探讨该病的临床特点。

1 临床资料

3例患者来自山东省东平县同一家系的三代成员,其中2例由笔者进行病史询问和详细体格检查，另一例已死亡，为其家属提供病史。诊断标准为：有阳性家族史，临床表现为肌强直、肌萎缩、肌无力,伴眼部、心脏、内分泌和生殖等多系统损害,肌电图证实。

患者,男性, 54岁,农民，因进行性双上肢无力4年来院，自50岁开始自觉双手无力，当时双下肢活动灵活，不影响正常生活，未诊治，双手无力逐渐加重，经常持物落地，双手握拳后放松手指困难，并逐渐出现言语不清，咀嚼无力,张大口困难，不能吃生硬食物，入院前半月感头晕、行走不稳。查体：血压110/80 mmHg，头顶部毛发分布不均匀，宽额头，斧状脸，意识清,言语含糊,智力粗测正常,双侧咬肌颞肌萎缩,咀嚼无力,双侧胸锁乳突肌萎缩,转头及耸肩无力,双手大小鱼际肌、骨间肌及双侧前臂肌萎缩,右侧明显,双侧上肢近端肌力5级,双手握力差,肌力3级,双侧下肢5级,叩击双手及双上肢可见肌球，四肢腱反射消失,无感觉障碍,病理征阴性，闭目难立征阳性，直线行走不能完成。辅助检查：肌电图提示右侧拇短展肌、右侧骨间肌、右侧三角肌、右侧胫前肌、左侧小指展肌、肱二头肌可见大量自发电位,并可见肌强直样电位发放,右正中神经、左尺神经运动传导速度减慢，右尺神经感觉神经传导速度略减慢。心电图提示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。肌酶：肌酸激酶297.6 U/L(正常值25-171U/L),乳酸脱氢酶210 U/L(正常值140-271 U/L)。头磁共振成像提示双侧侧脑室旁及基底节区腔隙性脑梗死。眼科会诊提示双眼轻度白内障。

患者之女,自幼学习成绩差，约在18岁左右出现四肢无力，蹲起困难，伴双手握拳后不能立即放松手指，咀嚼无力，基本不影响日常生活，但不能正常工作，目前24岁，月经规律，结婚已2年，未怀孕，查体：行走呈鸭步，宽额头，斧状脸，鹅颈，意识清,言语略含糊,计算力下降，理解力、判断力、定向力、记忆力均正常,双侧咬肌颞肌萎缩,咀嚼无力,双侧胸锁乳突肌萎缩,转头及耸肩无力,双手大小鱼际肌、骨间肌及双侧前臂肌萎缩,双侧上肢近端肌力5级,双手握力差,肌力4级,双侧下肢5级弱,四肢腱反射消失,无感觉障碍,病理征阴性。辅助检查：肌电图示可见肌强直及强直样电位发放，其中右侧胫前肌、右侧腓肠内侧肌、左侧股内侧肌、右侧拇短展肌、右侧三角肌、时限缩短，右侧腓肠内侧肌、右侧三角肌、左侧肱二头肌、右侧拇短展肌多向波增多，其中右侧腓肠内侧肌大力收缩成病理干扰相，运动、感觉神经传导速度未见明显异常。心电图示正常心电图。肌酶示：肌酸激酶408.8 U/L(正常值25～145 U/L),乳酸脱氢酶237U/L(正常值140～271 U/L)。

患者之母，大约60岁左右发病，主要表现为蹲起困难、咀嚼无力，但不影响基本日常生活，于80岁时去世。患者父亲死于癌症,患者兄妹6人，其2个哥哥2个姐姐1个妹妹及另一女儿均无类似表现，未行正规检查。

2 讨 论

目前认为，DM是由于遗传基因缺陷导致患者体内广泛的膜(包括骨骼肌膜、晶状体膜、红细胞膜和血管膜等)结构和功能异常所致的多系统损害。此病起病隐匿、进展缓慢，临床表现复杂多样，病情严重程度差异较大。临床病情的严重程度与(CTG)n及(CCTG)n重复序列异常扩增的长短有关，重复数越大，临床症状越重，且越易发生遗传早现现象[2]。本组病例有阳性家族史，三代中均有人发病，且发病年龄逐代提早，病情逐代加重，呈现了DM遗传早现特征，充分体现了三核苷酸重复性疾病的特点。本组病例患者大约50岁发病，其母晚年发病，大约60岁左右发病，80岁死亡，基本不影响正常生命年龄，其女发病较早，大约18岁发病，自幼学习成绩差，目前24岁除蹲起困难、手部动作笨拙外，基本不影响日常生活。肌强直、肌无力是本病的重要特征,也是最常见的首发症状。肌强直表现为肌肉用力收缩后不能正常松开,主要影响手部动作、行走和进食, 查体时叩击四肢肌肉、舌肌,如出现叩击性肌强直,有重要诊断价值。肌萎缩多出现于肌强直及肌无力之后，往往先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，病程越长肌肉萎缩越明显，特征性表现是斧状脸和鹅颈。本组2例存活患者均有肌无力、肌强直及手部肌肉萎缩、斧状脸、鹅颈。

DM患者化验血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶等酶正常或轻度升高。本组2例患者肌酸激酶和乳酸脱氢酶均有轻度升高。

肌电图检查是临床诊断DM的重要方法，肌强直放电和肌源性损害是DM的主要肌电图特征[3]。不但可以协助有症状病例的诊断，而且还可用于亚临床病例的筛选[4]。研究显示：肢体远端肌强直放电检出率明显高于近端，而且上肢明显高于下肢，这表明本病受累的肌肉以上肢远端为主，这与临床表现一致，本组2例患者均符合以上表现，与文献报道一致[5]。DM患者神经传导速度一般正常。既往文献显示DM是否累及周围神经有争议，有人认为DM出现周围神经的损害是合并糖尿病所致，而目前大多数研究认为，由于DM三核苷酸重复扩增突变，不但弥散性侵犯肌纤维，而且侵犯神经纤维和轴突，导致神经节段性脱髓鞘[5]。本组病人感觉传导速度全部正常，有1例运动传导速度轻度减慢，表明本病可能也累及周围神经。

DM肌活检可见Ⅱ型肌纤维肥大,Ⅰ型肌纤维萎缩,伴大量核内移，可见肌浆块和环状纤维，以及肌纤维的坏死和再生[6]。本组患者因条件限制未行肌活检。由于检测手段及费用原因，基因检测在基层医院很难开展，本组患者未行基因检测。

总之，DM是一种多系统损害的疾病，临床医生对于临床上出现肌无力、肌萎缩和肌强直的患者首先需要考虑DM诊断的可能，结合患者可能的多系统或多器官受累证据，如早发性白内障、心脏传导缺陷、呼吸功能不全、胰岛素抵抗、免疫球蛋白水平降低、额顶部脱发、睾丸萎缩和不同程度的精神心理障碍[7]，再结合肌电图检查发现有肌源性损害和肌强直电位发放，诊断此病不难。因此，仔细询问家族史，对怀疑此病者尽快进行肌电图检查，可以帮助诊断。此病目前缺乏根本治疗，针对肌强直可口服苯妥英钠、卡马西平，但本组患者曾口服苯妥英钠，效果差。随着基因检测的深入研究，基因治疗有望成为此病新的治疗方法。

[1] 吴江,贾建平,崔丽英,等.神经病学[M].北京:人民卫生出版社, 2005: 355.

[2] Kim SY, Kim JY, Kim GP, et al. Molecu-lar and clinical characteristics of myotonic dystrophy type 1 in Koreans[J]. Korean J Lab Med,2008,28(6):483-492.

[3] 汤晓芙. 临床肌电图学[M]. 北京: 北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社, 1995: 973.

[4] 黄泂，冯慧宇，张成.强直性肌营养不良症的临床、电生理和病理学特点[J].临床神经病学杂志，2010，23(4)：289.

[5] 张燕，杜闽，康素玲. 强直性肌营养不良症临床与神经电生理分析[J]中国实用神经疾病杂志，2012,15(22):69-70.

[6] 吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社, 2007: 356

[7] Mueller CM, Hilbert JE, Martens W, et al. Hypothesis: neoplasms in myotonic dystrophy[J]. Cancer Causes Control,2009,20:2009-2020