人工肝血浆置换治疗肝衰竭的护理

葛 琴

肝功能衰竭的病死率为50%～70%[1]。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）可暂时替代肝脏的解毒和滤过功能，净化血液，改善机体内环境，从而为肝细胞再生及肝移植赢得宝贵的时间。血浆置换 （plasma exchange，PE）是ALSS最常见的方法。2008￣02—2010￣12笔者所在医院采用人工肝PE治疗肝衰竭患者24例。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例。男16例，女8例；年龄18～64岁。均符合2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组联合制定的肝衰竭诊疗指南标准。急性肝衰竭12例，亚急性肝衰竭8例，慢加急性肝衰竭4例。临床分期：早期16例，中期6例，晚期2例。

1.2 治疗方法 采用北京伟力公司产WLXGX-888型ALSS进行治疗。患者行深静脉置管（颈内静脉或股静脉）建立血液循环通路；PE血流量为 80～100 ml/min，PE量为1600～2400 ml/次。治疗间隔3～8 d。PE前均给予地塞米松注射液10 mg；治疗中及治疗后给予补钙。治疗前后采血检测TBIL、ALT及PT，并随访6个月。

2 护 理

2.1 治疗前护理 术前宣教及心理疏导是关键。由于需要人工肝支持治疗的患者都是病情重、病程长，面对人工肝新疗法既有过高的期望又有顾虑，不确定治疗结果及费用较高可使一部分患者产生焦虑和抑郁，因此，护士要耐心讲解疾病相关知识、治疗方法、治疗经过及疗效；介绍国内外最新报道，注意强调正面影响，告诉患者人工肝是目前较为先进的一种治疗手段，使患者明白人工肝的主要目的是暂时替代肝脏消除各种有害物质，为患者等待肝移植或通过肝再生自然恢复创造条件，但各项生化指标并不能立即得到改善，并且有可能重复多次治疗才能达到预期目的，使患者对人工肝治疗充满信心。

2.2 术中护理

2.2.1 密切观察病情变化 按常规安置床旁心电监护仪，严密监测患者意识、T、BP、P、R、SpO2， 记录1次/15～20 min，观察患者有无面色苍白、胸闷、气急、出冷汗、脉搏细速等低血压表现。注意观察有无口周麻木、手足麻木、肌肉痉挛手足抽搐等低血钙表现，观察皮肤有无瘙痒、荨麻疹、发热寒战等血浆过敏反应，观察有无出血倾向，并针对原因及时给予处理。持续低流量吸氧2 L/min。治疗过程中护士应帮助患者采取相对舒适的被动体位。

2.2.2 及时准确完成有关记录 人工肝治疗时间长，患者病情危重，因此需要及时记录患者生命体征、治疗中用药、血浆交换量、血流速度、分离血浆速度、动静脉压、跨膜压等参考值，以有利于医师准确判断病情。在PE过程中应密切观察生命体征的变化，并按时记录，严防心血管意外发生。

2.2.3 无菌操作 肝衰竭患者由于病情严重、免疫功能低下，易并发细菌感染。因此在机器预冲、静脉穿刺、术中加药、更换血浆等方面必须严格无菌操作，防止交叉感染。

2.2.4 血管护理 人工肝治疗必须依赖通畅稳定的体外血液循环。选择桡动脉或足背动脉作为出血端，外周大静脉作为回血端，为患者建立良好的血液循环通路。注意保护血管，尽量避免反复穿刺，观察有无渗出、血肿、脱出。术前按医嘱常规应用少量肾上腺皮质激素和异丙嗪等抗过敏药，并告诉患者可能出现困倦、口渴等症状，让患者放松并适当饮水可缓解；如出现皮疹、皮肤瘙痒、畏寒等症状，立即调慢血流速度并对症处理。注意监护仪设定参数的变化；做好出血、凝血倾向的观察及护理。

2.3 术后护理 术后护士应注保持患者穿刺部位的清洁干燥，定期局部消毒并更换敷料，肝素帽接口应注意防止滑脱；严格无菌操作，每次输液前用稀释肝素液冲洗管道，并正压封管，防止管道的凝血；同时向患者讲解置管维护的知识，强调其重要性，以减少并发症，并适当延长留置时间，为下次的治疗节省费用。做好穿刺部位的护理：①患者凝血功能差，严防术后出血、血肿：动脉出血针处以无菌纱布垫覆盖穿刺部位并按压20 min后，以胶布固定后用沙袋加压按压6～8 h，术后48 h内限制下床活动；静脉回血针处以无菌纱布垫覆盖穿刺部位按压15 min后，用胶布固定后用砂袋加压按压2～3 h；②术后专人护理，加强巡视，注意观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿发生；如出现血肿且面积较大，则应在24 h内冷敷，抬高患肢，同时观察肢体末梢血运情况。

3 体 会

重型肝炎约占病毒性肝炎的0.2%～0.3%，暂时性ALSS，可使因肝衰竭所产生的各种有害物质清除，部分地替代肝脏的代谢、合成功能，保持机体的内环境稳定，病变的肝脏有望通过再生而恢复功能，以度过危险的肝衰竭难关而获得生存。首先及时评估患者的心理行为问题，针对性地进行护理干预，有助于提高重症肝炎患者的生存率及生存质量。其次机器的良好运转以及良好的循环通路是治疗是否成功的前提条件，而术前充分准备、术中正规操作是治疗能否顺利进行的保障，治疗中的严密观察、及时排除运行故障、正确处理治疗过程中可能出现的不良反应和各种并发症、保证患者生命安全是治疗的关键。

[1]彭文伟.传染病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007.21-50.