经外周中心静脉置管患者伴发多种并发症1 例原因分析

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，毛静玉

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

经外周中心静脉置管(PICC)是导管尖端位于上腔静脉下1/3 段至右心房连接处的中心静脉导管［1］。从1966 年德国医师在X 线辅助定位下成功地植入第一例导管以来，它已发展成为一种操作简便、成功率高、安全可靠、保留时间长、并发症少的置管技术［2］。化疗是作为恶性肿瘤主要治疗手段，绝大多数的化疗给药途径为静脉给药，因此建立一条可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者多次静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，从而保证化疗全过程的顺利进行。2005年5 月至今，我院共进行了12 000 多例PICC 置管。2011 年9 月1 例PICC 置管后同时发生导管移位、血栓和感染3 大并发症的患者，现将原因分析报道如下。

1 临床资料

患者女，61 岁。因“直肠癌术后4 年，发现盆腔复发、后腹膜及肺转移”在我院就诊。患者于2007 年8月15 日在外院行直肠癌腹会阴联合切除术，2007 年9月外院第1 次PICC 置管后行术后辅助化疗，化疗结束后于2008 年2 月计划拔管。2009 年9 月发现后腹膜及左侧盆腔多发淋巴结转移，在我院第2 次PICC 置管，遂行mFOLFOX6 方案化疗，病灶稳定，留置1 年后计划拔管。2011 年3 月复查发现两肺多发转移，2011年4 月6 日—5 月19 日在我院行雷替曲塞+L-OHP 化疗3 次，后复查肺转移灶进展，2011 年6 月22 日在我院B 超下行第3 次PICC 置管，其后行FOLFIRI 化疗方案+C225 靶向治疗。2011 年8 月10 日因导管滑脱拔管，2011 年8 月17 日在我院B 超下行第4 次PICC 置管，右手上臂置管过程顺利，当时X 线胸片显示导管末端位于第7 后肋间。患者于2011 年9 月12 日晚出现高热，最高达40.2℃，穿刺点周围稍有肿胀，急诊查血常规示:白细胞13.6 ×109/L，同时行血培养+药敏检查，并予左氧氟沙星抗炎和消炎痛栓降温等处理。2011 年9 月13 日我院置管维护就诊时，导管滑出2 cm，体温38.7℃，穿刺点周围肿胀，臂围增加2.5 cm，血管B 超示右侧上臂置管静脉近腋下段迂曲扩张，静脉血栓形成，给予低分子肝素钠5 000 U，每12 小时1次，共7 d;局部肿胀处予以喜辽妥外用处理，并改抗生素复达欣1 g，每天2 次。2011 年9 月16 日体温38.3℃，查血常规示:白细胞11.3 ×109/L，导管再次滑出1 cm，X 线摄片示导管移位至颈内静脉，血培养结果示金黄色葡萄球菌感染。遵医嘱拔除PICC 导管，继续抗炎和溶栓等治疗。2011 年9 月19 日患者体温及血常规恢复至正常范围，右手臂肿胀处好转。继续予法安明0.2 mL，每日1 次，共3 d;地奥司明2 粒每日2次;华法林钠1 粒，每日1 次。2011 年9 月30 日患者臂围恢复正常，肿胀消退，继续华法林钠和地奥司明治疗。

2 原因分析

2.1 导管相关感染 导管相关感染指的是带有血管内导管或拔出血管内导管48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除外血管导管外其他明确的感染源，同时外周静脉血培养细菌或真菌阳性;从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。其原因包括:①PICC 是通过外周静脉(贵要静脉、正中静脉、头静脉)将导管插入上腔静脉，插管破坏了皮肤的天然屏障作用，为微生物自患者皮肤进入血流建立起了一条路径。插管时，消毒剂并不能消灭皮肤上的所有微生物，残留的致病性微生物可通过此皮下隧道移居到管腔外和管腔中。②在应用PICC 进行输液、抽血或更换敷料、接头处及冲管时，都有可能促使微生物进入管道。③体内其他部位的感染如尿路、盆腔感染等也可导致导管相关血行感染，其他器官组织中的微生物可以移行至静脉导管。④固定导管的无菌透明贴膜松动、脱落，破坏了无菌屏障，造成细菌的侵入。⑤肿瘤放化疗等治疗引起肿瘤患者免疫力下降［3］。该患者无体内其他部位的感染，因置管后3 周余出现发热，可排除置管引起的感染，可能的原因是肿瘤患者自身免疫力低下，同时PICC 导管维护、使用时、或日常活动贴膜脱落时所造成的金黄色葡萄球菌进入管腔，从而导致导管相关感染的发生。

2.2 静脉血栓 导管相关静脉血栓指的是导管外壁或血管内壁血凝块的形成，纤维蛋白鞘也是导管相关血栓的一种，附着于导管外壁。静脉血栓的原因包括:①血液高凝状态。恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝情况，是深静脉血栓形成的重要因素之一。大多数肿瘤细胞可以诱发血小板凝聚，血小板的凝聚以及肿瘤细胞释放的促凝因子可导致血液凝固性增强，使肿瘤患者的血液处于高凝状态［4］。②血管壁内膜受损。与操作有关:护士在静脉穿刺时，由于穿刺针太粗等造成对静脉的损伤，尤其多次穿刺和导管送入过程对血管内膜的摩擦。与药物有关:联合化疗(尤其细胞毒性药物)促使癌症患者并发血栓性疾病直接损伤血管内皮的完整性。与导管有关:导管型号与血管内径不适，双上肢日常活动引起导管对血管内皮的机械性刺激，作为体内异物引起局部血管内膜反应性炎症。与疾病有关:恶性肿瘤细胞直接损伤血管内皮;患有深静脉血栓史或肺栓塞史;糖尿病，其发生机制可能和损伤血管内膜和固有凝血酶原状态有关。活动不当:PICC 置管侧肢体的过度运动。③血流速度减慢。化疗后引起恶心、呕吐、纳差、乏力，患者自主活动时间减少、卧床休息时间增加;置管上肢随意性的自主活动受限，使其血流缓慢，血液淤滞;患者活动受限:如偏瘫，肩周炎等。本例患者为晚期恶性肿瘤患者，血液处于高凝状态，且为第4 次置管，以及采用了细胞毒性的化疗药物，血管壁内膜损伤较大，并化疗后出现了乏力、纳差、活动少等引起的局部血液流速较慢，这些均导致或有助于导管血栓的发生。

2.3 导管移位 导管移位指的是指插管后导管置入端和末端之间的中间部分走行位置改变，最终导致导管末端位置的改变。其原因包括:①胸腹腔压力过高。剧烈运动、剧烈咳嗽、呕吐、因排便困难用力屏气、胸部占位病灶和胸腔积液等。②肢体过度活动。PICC 途经的肘、肩和胸锁关节的活动会影响导管末端的位置，特别是肘关节末端的位置，特别是肘关节。③居家护理不当。④患者缺乏护管相关的知识。⑤置管后导管未达预期位置及导管滑脱后导致导管末端位置改变。⑥导管质地过软，置管后漂移在血管中。⑦导管固定不牢，导管维护不规范，更换贴膜方法不正确［5］。本例患者因肺转移、咳嗽和化疗药物所致的呕吐等造成胸腹腔压力过高及导管曾滑脱2 cm，这些是可能导致导管移位的主要原因。

2.4 导管相关感染、血栓、移位联合并发症 PICC 导管感染时，致病性微生物在管腔外和管腔中的存在，可通过外源性途径激活凝血过程，从而导致患者血栓的形成。PICC 导管血栓时，致病性微生物可在血栓处得到停留，从而促进导管感染的发生，同时，由于血栓异物的存在，抗生素对于血栓深处细菌的疗效也会受到明显的影响，导致感染不易得到控制。PICC 导管移位时，导管置入端和末端之间的中间部分走行位置改变，最终导致导管末端位置的改变，使原来导管末端位置位于上腔静脉下段的，变成位于颈内静脉或上腔静脉的上段，该患者导管移位于颈内静脉，这点从胸片上得到证实，当导管末端在肢体活动时易与静脉壁发生摩擦，且输入的化疗药物会直接冲击血管壁，加大化疗药物对血管壁的刺激从而增加血栓和静脉炎的发生，这样，再加上本例肿瘤患者血液呈高凝状态，移位后影响血流速度，从而导致血栓的发生;PICC 导管移位时，如果插管处皮肤外可能带有致病性微生物的导管进入血管内，则可使致病性微生物通过皮下隧道移居到管腔外和管腔中，从而导致感染的发生。

3 护理

3.1 导管相关感染 以预防为主，严格无菌技术操作是预防感染的关键［6］。注重医护人员手部卫生非常重要，医护人员的手是医院感染的重要传播途径。在执行PICC 置管时应用最有效的防护措施防止微生物侵入。导管维护严格执行无菌操作，定期敷料，保证无菌屏障的有效。穿刺点红肿痛等局部感染处用百多邦涂抹，根据情况给予每日或隔日换药，禁忌热敷，必要时口服或静脉使用抗生素。当本例患者在导管留置期间出现高热、寒战等导管相关感染的症状时，应暂停使用导管并做血培养，根据医嘱予广谱抗生素。如导管血培养阳性，及时拔除导管并根据其药敏结果治疗，同时还采用了冰袋或消炎痛栓等作降温处理。

3.2 静脉血栓 首先要采用观察和血管B 超等，在明确了该例患者PICC 导管静脉血栓后，应积极采用抗血栓等药物和局部处理，同时还需预防并处理血栓产生的诱因。具体包括:①病情观察。严密观察生命体征及神志瞳孔变化，及早发现有无心、脑、肺栓塞，及时处理;观察制动肢体末梢循环，皮温、色泽及大动脉搏动情况，防止患侧肢体缺血性坏死;每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况、皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，观察疼痛情况，疼痛局部外敷消炎止痛膏，如喜疗妥等;用药期间，注意出血倾向的观察:维护期间，加强观察和评估，每周两次冲管、换药和更换肝素帽。②药物治疗。给予抗凝药物如速避凝、法安明、拜阿司匹林、华法林等，口服脉络疏通颗粒、迈之灵等活血药物。③患肢制动并抬高20～30°。嘱患者多卧床休息，减少PICC 置管侧肢体的运动，避免患肢测血压、静脉注射，禁忌按摩患肢，以免栓子脱落引起心、脑、肺等重要器官栓塞而危及生命。④掌握正确封管方法，及时来医院定时冲管等。封管时采用正压封管，每次20 mL，保证导管内充满封管液;每次输液前先抽回血，感觉无阻力、很通畅的情况下再输液［7］。⑤积极地综合治疗恶性肿瘤，采用综合治疗的策略争取在较短时间内降低恶性肿瘤细胞在体内的负荷;采用抑制血小板聚集的药剂、或活血化瘀中药，如川芎等。⑥心理护理。护士应主动与静脉血栓的肿瘤患者交流，讲述深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者能积极配合治疗和护理。

3.3 导管移位 该患者通过X 线摄片明确导管移位至颈内静脉，可采取以下方法处理。①预防。避免引起胸腹腔压力增高;避免头颈歪向对侧而过度拉直置管侧颈静脉;避免肢体频繁活动、提重物及做向上和托举重物等活动;防止重力撞击带管部位;避免手臂过度上举及肩肘关节的大幅度活动;咳嗽时予止咳药;每周到医院行导管维护，正确更换贴膜，正压脉冲式冲管;倾听患者的主诉，如有无颈部不适;加强置管维护专业知识的培训，加强宣教;导管留置期间每1～2 个月作X 线检查［8］。患者导管滑出≥3 cm 及导管经常有回血等应及时拍片，以及时发现导管移位。②心理护理。减轻或消除紧张、焦虑情绪及消除顾虑;及时向患者及家属讲解导管移位原因、纠正方法及预防再次移位的措施。③导管复位护理。根据X 线摄片确认导管移位的部位、长度及有无扭曲，并经B 超检查排除血栓形成可能。边推盐水边缓慢退出导管，借助于血液向心性回流及重力作用使导管回归到上腔静脉。退管时嘱患者深呼吸，借助胸腔负压利于导管复位。④导管复位后护理。预防血栓形成;预防导管再次移位;加强带管指导。导管复位失败，应拔管处理。

3.4 导管相关感染、血栓和移位联合并发症 通过该患者的症状、体征以及X 线摄片和血液学检查等，同时出现导管移位、血栓和感染3 个并发症时，首先应分别了解这3 者的原因，并分别掌握3 者相应的护理对策;其次，应了解并同时考虑到这3 个并发症的联系，针对根本性的共同原因作出相应的处理，从而做到事半功倍的结果。如PICC 导管移位所致的导管血栓和感染时，则因在控制导管血栓和感染的同时，注意观察PICC 导管外露长度，从而可以改善导管血栓和感染，或避免的它们的再次发生。

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