老年肺癌患者合并糖尿病及室壁瘤1 例手术护理

2013-04-07陈冲，周燕

上海护理 2013年5期

陈冲，周燕

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

肺癌发病年龄高峰在60～79 岁;手术是肺癌患者最重要的治疗措施［1-2］。老年患者由于生理机能减退、器官老化，常合并各种急慢性疾病。因此，对该类患者围手术期进行及时有效的治疗和护理显得尤为重要。我院于2012 年12 月3 日收治1 例合并冠心病、高血压、糖尿病，且左心室有室壁瘤的老年肺癌患者，经精心的手术治疗与护理，患者康复出院。

1 临床资料

患者男，67 岁。因体检发现左上肺占位2 个月，于2012 年12 月3 日入院。查体:体温37℃，脉搏76次/min，呼吸20 次/min，血压120/60 mmHg;患者有高血压史10 年，最高收缩压达200 mmHg，现服倍他洛克、科素亚控制，血压控制可;有冠心病，2003 年和2009 年行冠脉支架术，长期服用波利维，患者自述平时有无规律胸闷胸痛;糖尿病史10 年，胰岛素(诺和灵30R)控制，血糖控制不佳，在9～17 mmol/L 之间。2009 年行右侧甲状腺良性占位切除术。12 月4 日开始遵医嘱测血压，每日2 次，测3 餐前及睡前血糖，血压控制在110～130/70～90 mmHg，并根据血糖调整胰岛素的用量，血糖控制在7.0～10.2 mmol/L。查心电图示:正常窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T 波改变;查肺功能示:用力肺活量为2.83 L，用力呼气1 秒量为2.63 L;查心脏超声示:左室壁节段性运动异常伴左室下壁及后壁室壁瘤形成，瘤样膨出基底范围约60 mm×50 mm，膨出深度约31 mm;左房室增大;轻度二尖瓣反流;左室收缩功能及舒张功能减低。同日查头颅CT示:右侧半卵圆中心腔梗可能，6 mm×5 mm 低密度结节影，界清。查血常规示:血小板352 ×109/L，开始予速碧林4 100 IU 皮下注射，每日1 次，预防静脉血栓。12 月6 日查Holter 示:心律不齐，心率在65～138 次/min，频发室性异位搏动和室上性异位搏动，遵医嘱予可达龙片，0.2 g 口服，每日3 次，抗心律失常，服用药物后患者未再出现胸闷胸痛症状。12 月10 日医务科、主管医师和患者家属进行3 方谈话，患者心功能I级，心肺功能、肝功能估计能耐受手术，患者及家属同意治疗方案。12 月11 日患者在全身麻醉+硬膜外麻醉下行左上肺切除+纵隔淋巴结清扫术，术中留置左胸管1 根、尿管和止痛泵。术后安返监护室，予心电监护，持续吸氧3 L/min，补液抗炎化痰支持治疗，严格控制补液滴速;测血糖;予多巴胺200 mg+生理盐水30 mL/静脉推泵3～4 mL/h 维持，硝酸甘油20 mg +生理盐水50 mL/静脉推泵3 mL/h 维持至12 月12 日9:00 停止。术后第1 天转回病房，改为监测3 餐前及睡前血糖;继续补液抗炎化痰支持治疗，禁止下床活动，至术后第5 天开始逐渐下床活动，多巴胺泵返回病房后继续使用至12月15 日8:00 停止;12 月16 日8:00 停心电监护，停吸氧。术后第2 天拔除胸管。12 月19 日患者恢复良好，予以出院。

2 护理

2.1 预防术后心律失常、心力衰竭文献报道，肺癌术后心律失常发生率为2.7%～54.3%［3］。其心律失常的发生是多种因素综合作用的结果，危险因素与高龄、吸烟史、术前有心律失常史、手术方式、术后肺不张有密切关系［4］。为预防患者术后出现心律失常，术前应密切配合医师做好预防性护理。遵医嘱测血压，每日2 次，控制血压在正常范围。遵医嘱予可达龙片0.2 g 口服，每日3 次，做好用药指导，治疗室上性及室性心律失常，预防发生危及生命的阵发性室性心动过速和室颤。术后给予心电监护，严密观察患者的心率、心电图、血压及血氧饱和度。由于患者合并冠心病及室壁瘤，室壁瘤患者由于患部区域与边缘正常心肌间心电活动不平衡，心肌应激性增加，致使局部电流产生，形成折返环，易发生室性心动过速或室颤、猝死［5］。心肌梗死后室壁瘤患者致死的主要危险因素是心力衰竭，侯惠如等［6］对34 例老年心肌梗死后室壁瘤患者进行回顾性分析，室壁瘤直径在4.1-8.9 cm 之间的患者心衰发生率为76.2%。为增加心肌收缩力及心搏出量，改善冠脉血流及耗氧，遵医嘱予多巴胺和硝酸甘油静脉推泵，扩张动静脉，有效降低左室的前后负荷、降低血压，使心肌耗氧量减少;扩张冠状动脉分支，增加心肌血氧供应。持续吸氧3 L/min，纠正低氧血症，缓解心肌缺氧，改善心肌工作效应。严格控制患者补液总量，速度维持在150 mL/h;同时记录24 h 尿量，防止循环血量过多导致心脏负荷加重。12 月12 日18:40患者由于当天尿量为300 mL，给予速尿20 mg 静脉推注，当天总尿量为1 800 mL。为预防该患者术后出现心律失常，患者应严格卧床休息，减轻心脏负荷，至术后第5 天开始逐渐下床活动。术后3 d 常规评估疼痛情况，运用镇痛泵及芬太尼止痛贴剂给予有效镇痛，有利于患者休息，减轻疲劳，降低交感和副交感神经兴奋性，防止心律失常发生。术后第2 天开始于缓泻剂杜秘克1 包口服，每日3 次，嘱患者多进食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，防止由于用力排便诱发心律失常。同时，控制患者情绪，做好心理护理。研究表明，精神因素，广义上讲心理社会因素是引起室性心律失常的重要诱因［7-8］。保持病房环境的安静，帮助患者使用音乐疗法进行放松。在精神上给予患者鼓励，增强患者战胜疾病的信心。在严格的治疗和护理下，患者心率维持在67～100 次/min，血压维持在110～145/70～95 mmHg，氧饱和度维持在95%以上，患者未出现严重心律失常。

2.2 防止深静脉血栓形成该患者有心肌梗塞、可疑脑梗死史，入院时查血示:血小板352 ×109/L，且肺癌是恶性肿瘤中发生静脉血栓栓塞风险较高的肿瘤［9］。再加上手术及术后多日严格卧床，患者术后较其他患者更易发生深静脉血栓，我们应做好预防性护理工作。术前遵医嘱予速碧林4 100 IU 皮下注射，每日1 次，预防静脉血栓栓塞性疾病。跟患者做好相关宣教，取得患者及家属的配合。手术当天应用抗血栓压力泵，穿着抗血栓压力袜(TED)。鼓励患者床上多翻身活动，协助做好下肢的主动和被动活动。每班观察TED 穿着情况，并与下一班做好交接班工作，观察下肢皮肤的温度、颜色、是否出现肿胀及足背动脉搏动情况。将腓肠肌有无压痛及柔软度与术前进行比较，注意观察左右腿径大小，如出现腿径增大，腓肠肌变硬，Homans 实验阳性，应警惕下肢静脉血栓的发生［10］。

2.3 做好呼吸道护理术前即使用深呼吸功能锻炼器锻炼，增强患者肺功能，提高肺的顺应性，术后第1天继续锻炼至2 个月以上，帮助患者促进肺功能的恢复。深呼吸功能锻炼器能帮助患者进行正确的深呼吸训练，改变不良的呼吸方式;充分扩张小气道和肺泡，减少肺部并发症。每天锻炼6 次以上，每次至少有10个完整的呼吸，按照正确方法吸气后，实际容量达到1 500 mL 以上，证明肺功能恢复良好。麻醉未清醒时即给予低半卧位，床头抬高30°，麻醉清醒后保持半卧位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促进肺扩张。持续吸氧，术后第1 天开始拍背咳嗽，每2 小时1 次，并给予充分镇痛，让患者能够进行有效咳嗽咳痰。遵医嘱使用兰苏0.45 g 静脉滴注，每日2 次;爱全乐2 支雾化吸入，每天2 次，解除支气管痉挛;佩罗欣2 g 静脉滴注，每天2 次，预防感染治疗。

2.4 糖尿病护理做好患者糖尿病饮食宣教。术后严格监测血糖，手术当天测血糖每2 小时1 次，术后第1 天改为测3 餐前及睡前血糖，根据血糖值应用诺和灵控制血糖，患者术后血糖控制在7.4～12.7 mmol/L之间。

2.5 患者安全护理由于患者术后4 d 内需严格卧床，增加了患者发生压疮的风险。我们应做好患者的皮肤护理。在患者手术前将床垫更换为防压疮床垫，并保持床单位清洁干燥，嘱患者多翻身。给予患者赛肤润涂抹骶尾部及骨突处等易形成压疮的部位，每天4 次，涂抹时用大鱼肌按摩局部皮肤。3 班观察患者皮肤情况，患者无压疮发生。同时，患者由于严格卧床，自理能力下降，我们应协助患者做好生活护理，将呼叫器及常用的生活用品放置在患者易触及的地方，并使用床栏预防患者坠床。