妊娠滋养细胞肿瘤13例手术治疗临床分析

喻金梅 安云婷 邹美燕

妊娠滋养细胞肿瘤好发于育龄期妇女，自上世纪60年代始随着多种有效化疗药物及化疗方案的出现，妊娠滋养细胞肿瘤的预后获得显著改善，使其成为人类最早获得治愈的实体瘤之一。尽管手术已不再是其主要的治疗手段，但对于某些特殊情况的妊娠滋养细胞肿瘤手术仍有不可替代的作用。本文对本院于2005年1月至2011年12月因妊娠滋养细胞肿瘤而行手术治疗的13例临床资料进行回顾性分析，并对手术治疗的价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料

选取13例2005年1月1日至2011年12月30日在江西省妇幼保健院行手术治疗的妊娠滋养细胞肿瘤患者，发病年龄24～50岁，其中≥40岁6例，＜40岁7例，平均年龄39.9岁。孕2～11次，平均4.8次，产0～5次，平均1.9次。侵蚀性葡萄胎8例，绒癌4例，胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤1例。

1.2 临床表现

13例患者中4例为阴道不规则出血，3例停经后阴道不规则出血，5例为葡萄胎清宫术后血HCG水平异常，1例为闭经。1例患者术前误诊为异位妊娠，1例诊断为胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤。

1.3 手术适应证

按手术指征不同分为4组。①组:9例患者经化疗后血HCG水平处于正常或接近正常，彩超提示子宫病灶持续存在，且患者无生育要求，为缩短化疗疗程而行子宫切除;②组:2例患者年龄≥40岁，因无生育要求且要求行手术治疗;③组:1例胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤患者;④组:1例患者因术前误诊为右子宫角部妊娠而行手术治疗。

1.4 手术方式

8例行全子宫切除术，2例行子宫病灶清除术，3例行全子宫切除+双侧附件切除术。

1.5 特殊病例

3例患者术前未行化疗;其中2例均为葡萄胎清宫术后血HCG水平异常而诊断为侵蚀性葡萄胎Ⅰ期，年龄分别为50和49岁，术前血 HCG分别为81.7 mIU/ml和140.1 mIU/ml，彩超提示宫体前壁肌层内可见丰富血流，2例患者在确诊后即行手术治疗，术中均见子宫动静脉增粗，怒张。术后病理见侵蚀性水泡状胎块，侵犯浅肌层，术后给予2个疗程化疗后HCG水平恢复正常;1例患者26岁，因停经67天，阴道不规则出血伴腹痛入院，术前彩超提示:宫体右侧壁肌层内见41 mm×32 mm×38 mm大小的低回声隆突，CDFI见丰富血流，血HCG 10 795 mIU/ml，术前考虑为左子宫角部妊娠，术中见子宫后壁偏左有一6 cm×5 cm×4 cm大小的紫色病灶，行病灶局部切除术，术后病理提示为绒毛膜癌。术后补充3个疗程的化疗。

1.6 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用四格表Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 术前影像学及血HCG情况

患者术前彩超均提示子宫存在局限性病灶，其中1例同时合并宫旁占位。术前血HCG阴性(＜5 mIU/ml)患者7例，在6例血HCG阳性的患者中，其中有3例术前未行化疗而直接行手术治疗，余术前HCG水平在 14.8～154.7 mIU/ml。

2.2 治疗情况

患者均为择期手术，术中30～300 ml，无输血患者。8例患者术前均行2～7个疗程化疗。8例行全子宫切除术，2例行子宫病灶切除术，3例行全子宫切除+双侧附件切除术。

2.3 病理结果

13例患者中，8例(61.5%)术后病理提示为坏死组织，5例(38.5%)可见滋养细胞。术后根据病理结果、HCG及FIGO分期来补充化疗疗程。5例Ⅰ期、HCG阴性且行全子宫切除的患者则不补充化疗疗程;8例HCG阳性、Ⅲ期或仅行病灶清除的患者则补充化疗疗程，其化疗方案根据术前的治疗情况及预后评分情况来选择，术后疗程数为1～3个。

2.4 血HCG水平与病理结果分析

8例无滋养细胞残留的患者中只有2例(25.0%)HCG＞5 mIU/ml，5例术后病理提示存在滋养细胞的患者中有4例(80.0%)HCG＞5 mIU/ml，两组相比差异无统计学意义，χ2=3.745，P=0.103。

3 讨论

3.1 手术在妊娠滋养细胞肿瘤中的运用

在妊娠滋养细胞肿瘤未找到有效化疗药物之前，手术是其主要治疗方法，但效果差。自上世纪60年代始随着多种有效化疗药物及化疗方案的出现，妊娠滋养细胞肿瘤的预后获得显著改善，手术便逐渐退居于次要地位。

一些学者认为子宫切除可明显较少妊娠滋养细胞肿瘤的负荷，从而缩短化疗疗程，同时减低化疗的毒副反应［1］。Suzuka等［2］认为对于无生育要求的的无转移的妊娠滋养细胞肿瘤患者，行子宫切除术可明显缩短化疗时间。本资料有2例侵蚀性葡萄胎I期，年龄分别为49和50岁，即要求行全子宫切除术，术后行2个疗程化疗后即达到临床治愈。

大多数患者通过化疗可达到完全缓解，但是临床上仍有一些患者化疗后病灶缩小缓慢或者血HCG下降缓慢;或者出现严重的化疗不良反应而难以耐受化疗，对于此类患者可考虑行手术治疗，手术方式可根据患者的年龄及生育要求综合分析。本资料中有9例患者行2～7个疗程化疗后彩超均提示子宫病灶持续存在，化疗不良反应大而行手术治疗，术后患者得到完全缓解。

胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤对化疗的不敏感，手术是其首选治疗方法。通常行根治性手术，但对于一些年轻且保留生育功能愿望强烈的患者在综合分析后，如病变局限可考虑行局部病灶清除术。Matchinger等就报道1例年轻患者行保守治疗后足月分娩［3］。本资料中有1例患者，1例24岁患者，因闭经11月入院，B超检查提示子宫大小74 mm×80 mm×55 mm，宫内见液性暗区33 mm×6 mm，前壁肌层明显增厚，内部回声不均匀，近浆膜层可见许多条索状液暗，宫腔镜下诊刮病理提示:宫腔胎盘着床部位妊娠滋养细胞肿瘤。诊断:胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤。未发生远处转移，行根治性手术治疗，术后获得完全缓解。

3.2 手术时机及方式的选择

妊娠滋养细胞肿瘤盆腔血供丰富，容易大出血及远处转移，除急诊手术外，对于有手术指征的患者，通常术前行几程化疗，待病灶缩小并局限后手术，即可减少术中发生大出血的机会，同时又能彻底的清除病灶。对于胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤则认为一旦确诊，尽早手术。在吕娟等［4］的研究中发现血HCG正常后行手术治疗的患者出血来显著少于血HCG不正常者。本研究中所有患者术中均无大出血情况发生，包括3例特殊患者，可能与患者临床期别早、病灶较局限及血HCG水平不高有关。手术方式包括:子宫病灶切除术、全子宫切除术及次广泛子宫切除术。Xiang等［5］认为具有全子宫切除指征的妊娠滋养细胞肿瘤患者，应尽可能的采取次广泛子宫切除术式，以保证手术的彻底性，预防肿瘤复发。

3.3 术后病理与血HCG水平分析

目前文献报道中多是对耐药及复发妊娠滋养细胞肿瘤的手术治疗分析，其对于影像学的耐药病灶与术后病理的吻合度的分析罕见。在车艳辞等［6］的研究中证实25例手术患者的术后病理结果情况，提示在高危型妊娠滋养细胞肿瘤中应用强有力化疗的同时正确选择手术可有效地控制病情，减少化疗疗程，降低化疗副反应提高治愈率。在本资料中所有患者术前彩超均提示子宫存在局限性病灶，其中1例同时合并宫旁占位。13例患者中，8例(61.5%)术后病理提示为坏死组织，5例(38.5%)可见滋养细胞。8例无滋养细胞残留的患者中2例(25.0%)HCG＞5 mIU/ml，5例术后病理提示存在滋养细胞的患者中有4例(80.0%)HCG＞5 mIU/ml，但两组相比差异有无统计学意义(P＞0.05)。考虑本研究对象少，如加大样本量可得到更可靠的数据。根据上述分析结果，可初步判断对于血HCG阴性，影像学提示子宫局部病灶的患者，25.0%的可能病灶中滋养细胞残留，而对于血HCG异常且病灶中存在滋养细胞的可能性为80.0%。

总之，妊娠妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗方法是化疗，但手术仍有不可取代的作用。当影像学提示子宫病灶持续存在时，需综合患者血HCG的情况来分析，当血HCG阴性，影像学提示子宫局部病灶的患者可以给予暂时观察，不予处理。但是对于血HCG异常耐药病灶持续存在的患者则可考虑手术。当然由于本资料中研究对象少，上述论点还需以后大样本量的前瞻性研究或meta分析来进一步论证。

［1］Berek JS，Hacker NF主编.实用妇科肿瘤学〔M〕.南京:江苏科学技术出版社，2005:490.

［2］Suzuka K，Matsui H，Iitsuka Y，et al.Adjuvant hysterectomy in low-risk gestational trophoblastic disease〔J〕.Obstet Gynecol，2001，97(3):431.

［3］Matchinger R，Gotlieb WH，Korach J，et a1.Placental site trophoblastic tumor:outcome of five cases including fertility preserving management〔J〕.Gynecol Oncol，2005，96(1):56.

［4］吕 娟，刘志鹏.手术治疗妊娠妊娠滋养细胞肿瘤23例分析〔J〕.实用妇产科学杂志，2008，24(3):168.

［5］Xiang Y，Yang X，Du J，et al.The role of hysterectomy in the therapy of gestational trophoblastic tumor〔J〕.Chin Med Sci J，2000，15(1):45.

［6］车艳辞，戴淑真.化疗联合手术治疗高危型妊娠妊娠滋养细胞肿瘤25例分析〔J〕.现代妇产科进展，2011，20(1):27.