甲状腺癌补救性二次手术中喉返神经的显露及保护

邓莅霏 刘学明 王一凤 魏运辉 廖剑平

甲状腺癌多数表现为甲状腺无症状性单发结节，故临床上常见以良性结节而行局部切除甚至结节剜除术的甲状腺癌病例，对此类患者均需要行补救性二次手术，即按甲状腺肿瘤外科原则，进行规范的甲状腺切除及必要的淋巴结清扫术。喉返神经损伤是甲状腺外科的严重并发症，我们拟就近2年来收治的相关病例进行总结分析，探讨甲状腺癌二次手术中喉返神经的显露和保护。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组条件:术后标本经本院病理医师会诊为分化型甲状腺癌，而在外院行甲状腺结节剜除或包括结节在内的腺体部分切除、大部分切除者。排除已在外院行甲状腺单叶切除或腺体全切除术而仅需要再行颈部淋巴结清扫术的患者。2011年6月至2013年6月符合入组条件患者43例，其中男性6例，女性37例;年龄21～54(平均34)岁;乳头状癌35例，滤泡癌8例;初次术后声嘶患者3例，发音正常40例;入院后均行喉镜检查，3例声嘶患者均有术侧声带麻痹，其余患者声带活动正常。第二次手术距初次手术时间为7～30天，平均10.4 天。

1.2 方法

行残叶切除+同侧Ⅵ区清扫35例，行残叶切除+对侧腺叶全切除+双侧Ⅵ区清扫2例，行残叶切除+同侧Ⅵ区清扫+同侧颈侧区清扫6例。将原手术切口切开，必要时梭形切除原手术瘢痕并适当向两侧延长以改善显露，需行颈侧区清扫者将切口向后上方弧形延长至斜方肌前缘，翻瓣、悬吊固定。观察残叶所在一侧带状肌与残叶腺体之间的粘连情况，如粘连程度较轻可直接从颈白线入路显露残余腺叶，如粘连紧密且范围较广，则改在胸锁乳突肌前缘切开，从带状肌外侧缘向内分离显露残叶之侧方及上下极，残叶表面粘连之带状肌则在粘连区边缘以外切断，使其保留在残叶腺体之上，待按连续整块原则(en bloc)与残叶腺体一并切除［1］。分离残叶、Ⅵ区清扫和显露喉返神经的共同原则是尽量在前次手术尚未涉及的部位开始，如原发灶较小且上次手术仅行肿物小范围的剜除，则残叶腺体背面及侧方的结构尚无大的扰动，基本上可按正常的腺叶切除来操作，显露、解剖神经的同时也完成对残叶的分离。如前次手术切除的范围较大而残余腺体较小则局部的组织水肿和瘢痕粘连会非常严重，此时应先尽量找到喉返神经，再向前次手术的炎性水肿、瘢痕粘连区分离，分离残叶在直视神经的状态下操作，以确保无损伤，残叶分离和神经显露常常要交替进行。残叶切除后行Ⅵ区清扫，此时喉返神经气管段大多已全程显露，重点是清扫过程中的神经保护，锐性解离为主，喉返神经附近的渗血用湿盐水纱布压迫及双极电凝止血。

2 结果

本组43例患者，均在二次补救性手术中显露喉返神经，共显露喉返神经45条，3例声嘶的患者术中探查发现神经切断1例，误扎2例，神经被切断者因术区水肿、神经断端粘连，故未行神经吻合，2例误扎者予松解结扎，但术后声嘶症状未改善。其余40例患者二次手术后发音依然正常，二次手术未造成新的喉返神经损伤。术后暂时性低钙手足麻木1例，20天后自行缓解。术后病理结果:原发灶癌阳性15例，分别为残叶阳性14例，对侧腺体阳性1例;15例原发灶阳性患者中6例伴有气管旁或颈侧区淋巴结转移;而原发灶阴性的28例中有6例气管旁或颈侧区淋巴结转移。补救性二次手术原发灶阳性率为34.88%(15/43)，区域淋巴结阳性率为27.90%(12/43)，二次手术总的肿瘤阳性率为48.84%(21/43)。

3 讨论

由于先进的甲状腺肿瘤外科理念及规范的甲状腺外科技术尚不普及，加上诊断技术及设备上的限制，甲状腺癌性结节在很多基层医院往往被当成良性结节而行局部切除。这种非规范性手术的直接后果就是导致了较高的喉返神经损伤率和癌的残留率。本组资料显示，外院初次手术后的喉返神经损伤率为6.98%(3/43)，属于较高的水平。国外有经验的头颈外科医师其损伤率多控制在1%以下［2］。国内肿瘤医院头颈外科、大型综合性医院的甲状腺外科及耳鼻咽喉科报告的损伤率则在0.6%～3.0%［3-5］。本组补救性二次手术总的肿瘤阳性率高达48.84%(21/43)，与国内的众多文献报告［1，6-7］及我科的早期资料［8］基本一致。因而对于历经非规范性手术的甲状腺癌患者，补救性的二次手术必不可少。

喉返神经的保护是甲状腺外科手术中的重要内容之一，国内外的主流观点均认为［9-10］，解剖、显露喉返神经是保护和避免其损伤的最有效方法。常规的甲状腺手术中，对于喉返神经的显露和解剖，相关的经验和技巧已经相当成熟［11］，最常见的是利用喉返神经行程中的各种解剖标志来定位神经并在此基础上进行神经的显露和/或解剖，这些解剖标志主要指喉返神经入喉处(环甲关节下后方)、喉返神经在气管食管沟内的行程区以及喉返神经与甲状腺下动脉的交叉处等。然而在二次手术的条件下，由于术区的组织水肿和粘连，均可使局部的解剖结构和组织层次紊乱，甚至喉返神经本身也有移位，给包括喉返神经保护在内的各种操作带来了极大的困难。因而甲状腺二次手术的各种并发症均较初次手术明显增加［12］，本组病例二次手术未出现喉返神经损伤应考虑是样本量较小的缘故。事实上，关于甲状腺二次手术永久性喉返神经损伤率，国内石岚报道为 1.4%(1/72)［13］，房居高为 2.3%(3/126)［14］。

由于患者的外院初次手术是行肿物的局部切除，术者出于喉返神经损伤的顾虑往往或多或少保留了腺叶的背侧部分腺体，因而很多患者的残叶背面都保存有初次手术尚未涉及到的区域，我们称之为“未受侵扰区域”(undissected area)。视甲状腺肿物在腺体内的位置及前次手术范围，该区域范围大小不一，但基本涵盖了喉返神经气管段的大部分或部分行程，在这一区域内寻找、显露喉返神经相对容易、安全。我们的做法是，尽量从前次手术尚未涉足的区域如胸锁乳突肌前缘、带状肌外侧等开始分离，由于这些区域还保持着相对正常清晰的解剖层次，各种间隙的分离较为轻松，由此再向残叶方向推进，往往能避开前次手术的瘢痕水肿区而直接到达残叶“未受侵扰区域”。由于该区域位置并不恒定，可位于喉返神经入喉处，亦可位于甲状腺下极位置或甲状腺中静脉水平的气管食管沟，因而术者必须非常熟悉喉返神经在颈段气管旁的走行特点，在其行程区各部位均能熟练地解剖或显露神经。

部分病例由于肿瘤体积较大或前次手术切除范围较多，残叶体积较小，因而“未受侵扰区域”过于狭小甚至基本不存在，前述方法显露喉返神经则有较大困难，对此，我们多选择在远离甲状腺下极的颈段气管旁软组织中进行分离、寻找，该处远离甲状腺下动脉，脂肪、筋膜组织疏松，喉返神经位置相对不固定，分离时常随周围软组织的牵拉一并移动，且位置深在，细小血管丰富，一旦出血，止血过程中很容易误伤神经，因此操作并不轻松，宜使用蚊式或小弯血管钳轻柔地撑开行钝性分离、仔细辨认神经，忌动作粗暴。

我们行补救性二次手术均常规对残叶侧的Ⅵ区进行清扫，故要求全程显露并解剖走行于颈段气管食管沟的喉返神经，不可避免地需要在水肿、粘连区内对神经进行分离、解剖。分离神经与周围组织的粘连应慎用单极电刀，宜使用薄的组织剪或15号小刀片作锐性切割，亦可用蚊式血管钳进行钝性撑开分离。对于粘连范围大且严重者，还可考虑在2～4倍手术放大镜下用显微器械进行分离以进一步提高操作的精细度。另外，创面渗血是在分离神经过程中的另一棘手问题，常给术者带来极大干扰。由于二次手术区域呈炎性、水肿改变，创面可有广泛的毛细血管渗血，无法用结扎止血，用单极电凝止血则极易造成神经的热灼伤。而神经外科常使用的双极电凝镊，非常尖细，工作时仅在两电极间放电，对周围的热损伤极小，可安全的在喉返神经附近使用［15］，近年来，我们采用盐水纱布压迫创面并结合双极电凝镊进行止血，效果良好。

总之，喉返神经的显露和保护是甲状腺癌补救性二次手术中的难点之一，术者必须具备在常规甲状腺手术中解剖显露喉返神经的丰富经验并且熟悉颈部的手术解剖方可胜任，同时一定的手术技巧和耐心细致的操作也有助于将神经损伤率控制在合理水平。

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