直肠癌低位保肛术后局部复发的临床分析

孙 宇 赵裕新 徐光明

本文回顾性分析我科2005年6月至2012年2月收治的17例直肠癌低位保肛局部复发病例的临床资料，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月至2012年2月，我科共收治直肠癌患者458例，行直肠癌低位(距肛缘≤7 cm)保肛术(SPO)162例，男性86例，女性76例。年龄(55.40±12.5)岁。大体类型:隆起型18例，溃疡型89例，浸润型55例。组织学分型:高分化腺癌28例，中分化腺癌97例，低分化腺癌15例，黏液腺癌22例。临床病理分期标准按中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的“中下段直肠癌外科治疗规范(草案)”［1］。Dukes分期:A期34例，B期62例，C期40例，D期26例。术后局部复发17例，男性11例，女性6例。吻合口复发12例，吻合口周围组织、盆壁及前列腺复发3例，子宫附件、阴道浸润复发2例。复发时间为术后8～22个月。

1.2 确诊方法

17例通过术后随访和体格检查发现局部复发。有便血、排便性状改变、会阴部疼痛、盆腔肿块、排尿困难、下肢水肿，均考虑局部复发。肛门指检、直肠镜、阴道镜及肠腔内超声检查可以发现吻合口及周围组织局部复发，CT、MRI和PET-CT检查敏感性、特异性和精确性高。17例均发现盆腔局部肿块甚至软组织增厚，骶骨和骨盆侧面复发。肿瘤标志物(CEA，CA199，CK20，GC-C)检测水平增高9例。术前活检或穿刺活检病理检查确诊者11例。

1.3 治疗方法

局部复发确诊后再次行手术治疗:Miles术6例，其中联合子宫附件切除1例，联合膀胱部分切除1例，4例行单纯近端肠造口术;另11例患者行盆腔会阴部放疗和化疗。

2 结果

本组LAP手术复发率为10.5%(17 162)，再次行手术切除复发灶6例，病灶切除率为35.3%，11例(64.7%)复发灶不能切除或大部分切除。6例复发灶切除者基本达到根治要求，术后均获随访，1年生存率达75.0%，3年生存率达33.3%，有1例患者生存期超过5年。

3 讨论

3.1 直肠癌术后局部复发原因分析

3.1.1 直肠肿瘤近、远端切缘的影响 在直肠癌手术中，近端切缘因有足够可切除肠管而很容易满足切缘阴性的要求，而远端切缘距离始终是避免局部复发要关注的重要问题。目前临床对直肠癌病灶边缘距肛缘距离的判定已统一为依靠硬质直肠镜检查确定。肿瘤远端直肠至少切除5 cm的概念已经被否认，大量资料表明，除非远端切缘阳性(残留)，远切端长度不是局部复发的重要因素。当前认为远切长度≥2 cm已足够［2］。卫生部2010年版诊治规范要求切除原发肿瘤并保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌(距肛门5 cm)远切缘距肿瘤2 cm，建议术中冰冻病理检查，以证实切缘阴性。本组病例中，每例远端肠管切除长度均2 cm，符合规范要求，出现复发的原因是术中过分牵拉直肠肠管，以利于远端肠管闭合器闭合，从而使实际切缘＜2 cm，肠管断端有微小癌灶残留。术中行冰冻病理检查未能取到残留肿瘤组织，致术后吻合口复发。韩晓燕等研究结果表明，直肠癌沿肠壁内逆向(肛侧)浸润距离平均2.5 cm，特殊类型者(如黏液腺癌)可达4.0 cm［3］。许多学者主张遵循3 cm原则，特殊类型5 cm原则［4］。我们也注意到，吻合口复发是中低位直肠癌术后复发主要类型。直肠癌组织细胞学分型中，分化差的肿瘤，容易沿直肠肠壁组织向下浸润，超过直肠肿块下方2 cm以上，这种情况下的低位保肛，会造成吻合口肿瘤复发。因此分化差和Dukes C2期时不适应LAP。吻合口残余肿瘤时，术后吻合口瘘发生率增高，盆腔放置双套管冲洗保守治疗，吻合口瘘基本不能治愈，病期延长，此时应注意肿瘤早期复发，尽早行根治术(Miles术)［5］。切岂结肠近端造口后，盆腔肿瘤复发后而广泛转移。

3.1.2 肿瘤环周切缘的影响 1986年Quirke认为环周切缘(cirumferentialresection margin，CRM)阳性患者直肠癌术后局部复发率高，已经得到大家认可。凡距切缘＜1 mm的直肠系膜内可见肿瘤细胞，即可判断为环周切缘阳性。1982年英国 Heald教授［6］研究发现直肠系膜中可以存在癌灶，但可无淋巴结转移，并提出TME。TME的重要意义在于保证系膜完整地切除，术中只要保持了骶前和直肠之间正确的平面与间隙，完整切除了直肠系膜内肿瘤病灶及其附属的脉管淋巴结与脂肪组织，保护好侧韧带、骶前神经，完全可以达到单凭手术治愈的目标。通过对TME原则手术的中下段直肠癌患者的研究，Boyle等［7］将局部复发形式分4种:中央型;骶骨型;骨盆侧面型;混合型。因而术后病理报告环周切缘阴性，在保肛手术选择中至关重要。回顾性病理报告分析发现:5例直肠周围组织复发，直肠环周切缘1 mm内发现肿瘤细胞。局部复发病例仍然存在，与环周切缘阳性相关。我们也发现直肠系膜内肿瘤病灶，向直肠远端方向转移比肠壁内转移远，超过2 cm。肠管切除2 cm时，切缘阴性，但直肠系膜切除2 cm，会造成肿瘤系膜内残余复发，系膜切除范围应5 cm。LAP的直肠系膜远端应完整切除至肛提肌处，吻合口在肛提肌内或肛管处。

3.1.3 直肠周围淋巴结清扫不彻底的影响 直肠癌淋巴结转移规律指出，直肠癌原发部位不同，存在上、侧、下三方转移途径，上方及侧方(Ⅲ站)淋巴结转移率占11%左右［8］，其中T3期患者的转移率为13.5%，T4期为29%［9］，其转移以癌旁淋巴结为主，与肿瘤大体类型，分化程度，浸润深度相关。本组局部复发病例中有8例存在淋巴结转移复发，其中4例无其他部位复发，分析原因与侧方淋巴结、膀胱、子宫附件周围转移淋巴结未作清扫或清扫不彻底有关。侧方淋巴结清扫的外科技术要求很高，其盆腔清扫范围在ABC层次。A是自直肠筋膜脏层进行分离，B是肾筋膜前叶延续的，膀胱下筋膜内侧骨盆神经丛和髂血管之间，C是髂内血管和盆壁及闭孔筋膜之间。由于术野出血影响，难以完全清扫转移淋巴结。虽然扩大根治术可以降低局部复发率，但是由于中下段直肠癌患者常规行扩大根治术后可有40%～70%排尿障碍与60%～80%性功能障碍，只有10%～20%患者受益，况且目前临床上仍以中晚期病变为主(占70%以上)，扩大根治术是否可以让手术更彻底、遗漏病变更低目前尚无令人信服的资料［10］。我们也认为直肠癌是全身性疾病，扩大切除范围仍是局部治疗，规范性手术在内的综合治疗才是根本措施。值得注意的是，直肠癌淋巴结转移，常规病理检查阴性的淋巴结仍1/4仍存在微转移。进一步证实淋巴结清扫的重要性［11］。

3.2 直肠癌局部复发的手术治疗

由于局部复发的直肠癌预后不良，非手术治疗生存期短，5年生存率＜5%［12］。直肠周围的解剖学特点，即周围器官合并切除对机体重要功能影响较小，为复发病例手术治疗提供了条件。故许多学者提倡对没有远处转移的局部复发直肠癌患者，只要全身状态允许，应采取积极手术治疗，这样既可以切除复发病变，少数病例甚至可以达到根治程度，还可以使部分患者减轻肿瘤负荷，为放疗及化疗创造条件，使部分患者获得长期生存。Saito报道复发者的切除率为79%，5年生存率可达31%，对有选择的患者还可获得良好的长期生存率［13］。本组病例17例局部复发病例中有6例行病灶切除，切除率35.29%，复发灶不能切除或大部切除11例占64.70%，6例复发灶切除者中基本达到临床根治要求。术后1年存活率达75.0%，3年存活率达33.3%，已有1例患者生存期超过5年。本组病例中我们对原行Dixon术复发的6例患者改行Miles术，达到R0 3例，R1 1例，R2 2例。其中有1例肿瘤侵犯子宫附件者予联合子宫及一侧附件切除，有1例侵犯膀胱底部的行联合膀胱部分切除。我们认为，当肿瘤侵犯周围器官如子宫，膀胱等，可考虑行后盆腔脏器或全盆腔脏器切除手术的扩大切除术，以根治性切除复发肿瘤周围至少1个受侵犯的器官，如膀胱、前列腺、子宫、阴道 尿道、输尿管、髂血管、小肠 、卵巢 、输卵管和骶骨等［14］，但术后并发症多，肿瘤标志物高的患者预后差。

综上所述，我们认为1个成功的Dixon手术，必须遵循TME原则，根据患者具体情况如病期病理等，严格掌握保肛手术指征，做到治愈疾病与保全功能互相兼顾，遵循根治第一、生存质量第二原则。早期发现是提高复发患者疗效的关键。一旦确诊复发，只要患者全身状况及局部条件允许，均应积极采取以手术治疗为主的综合治疗，以延长生存期。

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